Interpretação clínica

• Senhor de 61 anos faz uma primeira consulta com voce por causa de história de uma semana de fôlego curto e inchaço nas pernas. No momento o paciente necessita de três travesseiros para dormir confortavelmente e um desconforto precordial importante aos mínimos esforços. O paciente refere ser portador de diabetes melitus tipo 2 e hipertensão arterial. Não tem feito acompanhamento regular. Sua última consulta foi há dois anos. Nega passado de angina do peito ou infarto do miocárdio. Toma metoprolol, hidroclortiazida, digoxina e glibenclamida.
• Ao exame físico, o pulso era de 160 bpm e regular, o ritmo respiratório era de 20 mrm e a pressão artreial de 126/90 mmHg. Estase jugular à 45º, pulsos carotídeos fracos e sem sopros. Ausculta pulmonar com estertores crepitantes nas bases. O ictus cordis do tipo globoso estava deslocado para o sexto espaço intercostal esquerdo. Proeminente levantamento para esternal estava presente. Ausculta de terceira bulha (galope ventricular) na região do ictus cordis. Foram auscultados sopro de regurgitação sistólica nos focos mitral e tricúspide. O figado estava macio e pulsátil e média 16 cm abaixo da borda costal direita. Havia edema nas pernas até as coxas.
• O eletrocardiograma mostrou flutter atrial, com ritmo atrial de aproximadamente 310 bpm e razão de condução para o ventrículo de 2:1. O eixo do complexo QRS, no plano frontal, era de + 90º e havia sinais de hipertrofia ventricular direita. Havia anormalidades difusas da onda ST-T, sugestivas de isquemia miocárdica.
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Como entender o caso?

O paciente apresenta um descompensação cardíaca aguda, o aparecimento do flutter atrial com resposta ventricular alta, o que normamente não ocorre, a despeito dele estar usando digoxina e betabloqueador precipitou os sintomas. Embora o tempo do aparecimento do flutter não possa ser conhecido com precisão, ele deve, ter iniciado há uma semana.

Um ecodopplercardiograma permitirá um melhor estudo das condições cardíaca, tanto anatômica  com funcional. Este estudo é muito importante na conduta terapêutica, pois devemos conhecer o tamanho das cavidades cardíacas, sobretudo dos átrios e verificar a presença ou ausência de trombos intracavitários. Entretanto, a urgente restauração do ritmo sinusal é de importância primária e não dever ser postergada. A presença de trombos intracavitários nos obriga anticoagular o paciente antes da reversão do ritmo, se os trombos forem rescentes e móveis pode ocorrer embolização com graves complicações, como embolia pulmonar, acidente vascular cerebral e até óbito.

O flutter atrial normalmente não responde bem as drogas, necessitando normalmente para reestabelecimento do ritmo sinusal a cardioversão elétrica. A carga necessária normalmente é pequena (100 a 50J ) e a resposta a cardioversão é muito boa (93% de reversão sendo a carga mais eficaz de 200J em um trabalho). A ablação do circuito de reentrada do flutter é possível durante estudo eletrofisiológico, sendo um procedimento relativamente seguro atualmente.

A ibutilida, um agente intravenoso antiarrítimico classe III, tem sido relatada com capaz de restaurar o ritmo sinusal em até 60% dos pacientes com flutter atrial. A ibutilida pode ser administrada com segurança em pacientes com fração de ejeção baixa, tornando-se útil nos pacientes como o relatado no caso. A ibutilida pode ser utilizada antes da utilização da cardioversão por corrente direta.

A digoxina intravenosa, geralmente, é ineficaz para reduzir a frequência ventricular nos pacientes com flutter atrial e, desde que ela não é um agente antiarrítmico eficiente, não é provável que consiga reverter o ritmo para o ritmo sinusal.

As drogas de classe I (como a quinidina), por outro lado, embora efetivas, representam risco aumentado de pró-arritmia, podendo levar facilmente a taquiarritmias ventriculares, não devendo ser usadas de forma crônica.

*  Flutter atrial – Do ponto de vista eletrocardiográfico, a principal característica do “flutter” atrial é a presença de um traçado com ondas F, regulares, sem linha isoelétrica, conferindo aspecto típico “em dentes de serra”.
A freqüência atrial é em média de 300 por minuto, variando entre 240 e 340. As ondas F podem não ser visualizadas quando a condução atrioventricular tem relação 2:1 ou 1:1. Nesses casos, a massagem do seio carotídeo ou a administração de adenosina facilitarão o diagnóstico diferencial por aumentar o grau de bloqueio atrioventricular. Devemos suspeitar do diagnóstico de “flutter” atrial com bloqueio atrioventricular 2:1 nos casos de taquicardia de QRS estreito e freqüência cardíaca próxima de 150 bpm.

Veja Insuficiência cardíaca congestiva

Referência:

Oral H, Souza JJ, Michaud GF, Knight BP et al – Facilitating transthoracic cardioversion of atrial fibrillation with ibutilide pretreatment. N Eng J Med. 1999;340:1849-1854.