Interpretação clínica

• Homem de 72 anos de idade é encaminhado ao seu consultório para avaliação de risco anestésico-cirúrgico, antes de ser submetido a prostatectomia radical. Ele tem história de hipertensão arterial, tratada nos últimos10 anos, mas não apresenta história de doença cardíaca. É razoavelmente ativo para a idade, e afirma que pratica natação regularmente, não fuma, não bebe, sem sintomas de dispnéia, dor ou pressão precordial.
• Seus medicamentos são: atenolol e hidroclortiazida.
• Ao exame físico apresenta estar bem e parece mais jovem do que sua idade. Altura de 1,80m e peso de 75 kg. Pulso regular com 60 bpm e a pressão arterial de 140/85 mmHg. Pulmões limpos. Ausculta cardíaca  normal. Eletrocardiograma ritmo sinusal, sobrecarga ventricular esquerda e alterações secundárias da repolarização ventricular (abaixo). Exame radiológico de tórax com discreto aumento do ventrículo esquerdo e ectasia da aorta.

Como entender o caso.

O paciente deverá ser submetido a uma cirurgia de grande porte e existem dois potenciais fatores risco, a idade avançada e o possível hipertrofia ventricular esquerda. A cirurgia planejada é considerada como tendo apenas um risco intermediário (< 5%) para morte cardíaca ou infarto do miocárdio.

A doença arterial coronária preexistente é a causa mais comum de complicações pós-operatórias. O risco dos eventos cardíacos intracirúrgicos não é muito mais alto do que durante o período pré-cirúrgico, apesar do estresse dos procedimentos cirúrgicos, do potencial para as variações hemodinamicas relacionadas com os agentes anestésicos, da estimulação simpática aumentada e das frequentes trocas de fluidos que acompanham as cirurgias de grande porte. Muitas complicações cardiovasculares ocorrem nas primeiras 48 horas de pós-operatório, e isso se deve a presença de dor, ao aumento da atividade adrenérgica, hipoxemia, grandes trocas de fluidos e hipercoagulabilidade.

É importante alertar o cirurgião para que continue com os medicamentos anti-hipertensivos durante toda a internação.

Os fatores cardiovasculares preditivos de risco operatório são:

Maiores – Síndrome coronariana instável, insuficiência cardíaca congestiva descompensada, arritmia significativa e doença valvar grave.

Intermediários – Angina de peito leve, história de infarto do miocárdio prévio ou ondas Q patológicas no eletrocardiograma, insuficiência cardíaca congestiva prévia ou controlada e diabetes mellitus.

Menores – Idade avançada, ECG característico de hipertrofia ventricular esquerda, bloqueio do ramo esquerdo, anormalidades do segmento ST e onda T, Ritmo de fibrilação atrial, Capacidade funcional baixa, história de acidente vascular cerebral e hipertensão arterial descontrolada.

Referência:

Hollemberg SM – Preoperative cardiac risk assessment. Chest 1999;115;51S-57S.

Carvalho Filho ET – Avaliação pré-operatória do paciente idoso. Rev Bras Med 59(9)659-666,2002