Interpretação clínica

• Homem de 72 anos de idade é encaminhado ao seu consultório para avaliação de risco anestésico-cirúrgico, antes de ser submetido a prostatectomia radical. Ele tem história de hipertensão arterial, tratada nos últimos10 anos, mas não apresenta história de doença cardíaca. É razoavelmente ativo para a idade, e afirma que pratica natação regularmente, não fuma, não bebe, sem sintomas de dispnéia, dor ou pressão precordial.
• Seus medicamentos são: atenolol e hidroclortiazida.
• Ao exame físico apresenta estar bem e parece mais jovem do que sua idade. Altura de 1,80m e peso de 75 kg. Pulso regular com 60 bpm e a pressão arterial de 140/85 mmHg. Pulmões limpos. Ausculta cardíaca  normal. Eletrocardiograma ritmo sinusal, sobrecarga ventricular esquerda e alterações secundárias da repolarização ventricular (abaixo). Exame radiológico de tórax com discreto aumento do ventrículo esquerdo e ectasia da aorta.

Como entender o caso.

O paciente deverá ser submetido a uma cirurgia de grande porte e existem dois potenciais fatores risco, a idade avançada e o possível hipertrofia ventricular esquerda. A cirurgia planejada é considerada como tendo apenas um risco intermediário (< 5%) para morte cardíaca ou infarto do miocárdio.

A doença arterial coronária preexistente é a causa mais comum de complicações pós-operatórias. O risco dos eventos cardíacos intracirúrgicos não é muito mais alto do que durante o período pré-cirúrgico, apesar do estresse dos procedimentos cirúrgicos, do potencial para as variações hemodinamicas relacionadas com os agentes anestésicos, da estimulação simpática aumentada e das frequentes trocas de fluidos que acompanham as cirurgias de grande porte. Muitas complicações cardiovasculares ocorrem nas primeiras 48 horas de pós-operatório, e isso se deve a presença de dor, ao aumento da atividade adrenérgica, hipoxemia, grandes trocas de fluidos e hipercoagulabilidade.

É importante alertar o cirurgião para que continue com os medicamentos anti-hipertensivos durante toda a internação.

Os fatores cardiovasculares preditivos de risco operatório são:

Maiores – Síndrome coronariana instável, insuficiência cardíaca congestiva descompensada, arritmia significativa e doença valvar grave.

Intermediários – Angina de peito leve, história de infarto do miocárdio prévio ou ondas Q patológicas no eletrocardiograma, insuficiência cardíaca congestiva prévia ou controlada e diabetes mellitus.

Menores – Idade avançada, ECG característico de hipertrofia ventricular esquerda, bloqueio do ramo esquerdo, anormalidades do segmento ST e onda T, Ritmo de fibrilação atrial, Capacidade funcional baixa, história de acidente vascular cerebral e hipertensão arterial descontrolada.

Referência:

Hollemberg SM – Preoperative cardiac risk assessment. Chest 1999;115;51S-57S.

Carvalho Filho ET – Avaliação pré-operatória do paciente idoso. Rev Bras Med 59(9)659-666,2002

Interpretação clínica

• Mulher de 45 anos vai ao consultório pra uma acompanhamento após remocão de um melanoma (figura) na parte superior da coxa direita há 1 mês. Durante a juventude ficou se expondo ao sol com frequência para conseguir bronzeado e sofreu queimaduras solares sempre no início do verão. Atualmente sua pele esta envelhecida, com numerosas lesões de sardas nos ombros e na parte superior das costas. O tumor que ela removeu há um mês tinha margens livres e espessura de Breslow de 0,8 mm e foi classificado como uma lesão classe III de Clark. O acompanhamento deverá ser trimestral neste primeiro ano e semestral nos anos seguintes.
  

Como voce deve conduzir o caso?

O melanoma deta paciente era relativamente fino e não possuí características que aumentassem a probabilidade de metástases (ulceração e regressão – figura abaixo). O risco de micrometástases clinicamente indetectáveis é baixo, e a chance de estar curada é superior a 95%.

A paciente deve ser instruída a proceder um auto-exame contínuo da pele para a detecção precoce de novos melanomas. Pode-se ensinar à paciente as bases como fazer auto-exames da pele utilizando um combinação de espelhos de parede e de mão. A paciente deve relatar qualquer novo nevo, qualquer alteração de algum nevo, ou qualquer lesão que apresente alguma das alterações ABCD associadas com melanoma (A=assimetria; B= bordo irregular; C = cor diferente; D = diâmetro superior a 6 mm).

O auto-exame têm se mostrado um método eficaz de detecção precoce de tumores e aumenta a aderência aos programas preventivos de proteção solar.

O seguimento médico visa detectar qualquer ocorrência local, regional ou distal, tão cedo quanto possível, quando a intervenção imediata pode ser mais benéfica. Essa paciente tem risco relativo de 8,5 de desenvolver outro melanoma. Cerca de 75% de novos melanomas ocorrem em regiões anatômicas diferentes daquela do tumor inicial.

Referências:

Berwick M, Begg CB, Fine JA, Roush GC, Barnhill RL – Screening for cutaneous melanoma by skin self examination. J Natl Cancer Inst 1996;88:17-23.

Johnson TM, Hamilton T, Lowe L – Multiple primary melanomas. J Am Acad Dermatol. 1998;39:422-427.

Interpretação clínica

• Mulher de 58 anos está sendo avaliado por causa de episódios de rash recorrente nas nádegas há 4 anos. Refere que os episódios ocorrem de três a quatro vezes ao ano com duração de uma a duas semanas. Ela frequentemente observa um discreto “formigamento” antes que a erupção ocorra. Ela descreve a erupção aguda como uma área plana, vermelha e flácida. Nenhuma bolha jamais se desenvolve nesta área. Apesar de não estar com erupção aguda no momento, há máculas bem definida, não-escamosa, de coloração marrom-acinzentado na região do ombro e dorso esquerdo. A paciente não faz uso de agentes tópicos na área. Sua única medicação é a uma aspirina no almoço e eventualmente um laxativo.

Qual do diagnóstico provável?

A paciente tem história e achados clínicos característicos de uma erupção ligada a algum fármaco específico. A erupção ligada a alguma droga específica pode representar uma variante localizada de eritema multiforme.

Lesões inflamatórias com hiperpigmentação residual reaparecem no mesmo local a cada nova exposição ao fármaco. O mecanismo patológico de uma erupção causada pelo fármaco agressor não é bem compreendido, mas o processo patológico ocorre na junção da derme com a epiderme, resultando frequentemente na deposição de melanina epidérmica na derme superior, o que causa uma coloração marrom-acinzentado no local da reação.

Referências:

Wolverton SE – Update on cutaneous drug reactions. Adv Dermatol. 1997;13:65-84.

Vervloef D, Durham S – Adverse reactions to drugs. BMJ 1998;316:1511-1514.

Interpretação clínica

• Senhor de 58 anos está sendo avaliado por causa de episódios de síncopes. Não consegue identificar nenhum fator desencadeador, como alimentação, exercícios, posição corporal, hora do dia. Em uma das ocasiõe, a síncope surgiu quando estava fazendo a barba e em outra quando virou o pescoço para estacionar o carro.
• Ao exame físico, bom estado geral dados vitais normais. Presença de sopro sistólico em ejeção de 2+/6+, auscultado no segundo espaço intercostal esquerdo ao lado do esterno.
  
• Eletrocardiograma com bradicardia sinusal de 50 bpm, demais achados eletrocardiográficos normais.

Com a hipótese de síndrome do seio carotídeo, como proceder no estudo?

Como a história clínica (barbear-se, virar a cabeça) sugere este paciente tem hipersensibilidade do seio carotídeo e apenas um simples teste, realizado à beira do leito, com massagem do seio carotídeo e monitorizaçnao do ritmo cardíaco, pode esclarecer o diagnóstico, não necessitando de estudo complementares sofisticados como teste da mesa inclinada (till-table test), estudos eletrocardiográficos, holter eletrocardiográfico de 24 horas, etc.

A síndrome da hipersensibilidade do seio carotídeo consiste de uma forma cardioinibidora, uma forma vasodepressora e uma forma mista; a última é a mais comum. A forma cardioinibidora é definida como uma assistolia de três segundos ou como uma bradicardia que reproduza os sintomas do paciente. A forma vasodepressora é definida como uma queda de 50 mmHg da pressão arterial sistólica ou uma hipotensão que reproduza os sintomas do paciente, ou seja síncope.

Ao contrário da síncope neurocardiogênica*, a síndrome da hipersensibilidade do seio carotídeo é observada tipicamente nos idosos. Doenças degenerativas, principalmente a arteriosclerose, comprometem a parede das artéris, ocasionando o endurecimento que leva uma “irritabilidade” dos pressoreceptores. Nesses pacientes, a compressão ou o estiramento das artérias toracocervicais provocam intensa resposta dos pressorreceptores.

Cerca de 30% dos pacientes apresentam a forma cardio inibidora. O tratamento para esses casos é o implante de marcapasso cardíaco, porém o suporte principal para a correção do componente depressor, se presente, consiste na manutenção do volume intravascular, com subatâncias alfa1-agonista como midodrina, que aumenta os tônus venoso e arterial, ou administração de mineralocorticóides.

* síncope neurocardiogênica – A síndrome neurocardiogênica ocorre nos adultos-jovens ocasionando síncope por bradicardia, assistolia e/ou vasodilatação severas, em decorrência de diversos estímulos, tais como dor, emoções, estresse, parada súbita de esforço físico, sangramento, permanência em posição ortostática, uso de drogas beta-agonistas etc. Trata-se de um reflexo mediado plo sistema nervoso autônomo. Normalmente, é tratada com a orientação do paciente e o uso de beta-bloqueadores, retentores de líquido, depressores do inotropismo etc. Nos casos graves pode ser necessário implante de um marcapasso bicameral com programação específica.

Referência:

Calkins H, Byrne M, el-Atassi R, Kalbfleisch S, Langberg JJ, orady F – The economic burden of unrecognized vasodepressor syncope. Am J med 1993;95:473-479.

Diretrizes para avaliação e tratamento de pacientes com arritmias cardíacas. Arq Bras Cardiol 2002;79 (suppl V).

Interpretação clínica

• Mulher de 52 anos, encaminhada ao seu consultório pelo dermatologista que gostaria sua orientação quanto ao antibiótico usar profilaticamente em procedimento de retirada de carcinoma epidermóide no lábio inferior. Paciente refere ser portadora de valva aórtica bicúspide, está assintomática e não faz uso de nenhum medicamento. É alergica à penicilina. Seu último ecodopplercardiograma foi há 3 anos.
• Ao exame físico, pulso regular com frequencia de 80 bpm, pressão arterial de 140/70 mmHg. A ausculta cardíaca revelou bulhas normofonéticas e sopro diastólico decrescente (aspirativo) graduado 2+/6+ na borda esternal esquerda.

Qual a sua orientação para o colega?

Algumas alterações cardiológicas como; valva protética, história prévia de endocardite infecciosa, doença cardíaca congênita, pontes de safena ou condutos sístêmicos-pulmonares implantados cirurgicamente, estenose ou insuficiência valvares e/ou espessamento dos folhetos valvares, e como nesse caso valva aórtica bicúspide com sopro de regurgitação aórtica, constituem alto risco para endocardite infecciosa. A profilaxia para endocardite infecciosa não é necessária nos casos de sopros inocentes (sem defeitos aparentes), comunicação interatrial do tipo “ostium secundum”, prolapso da valva mitral sem insuficiência, pós-cirurgia de ponte de mamária ou implante de marcapasso.

Considerando-se que a flora oral é uma fonte potencial de bacteremia a prevenção deve incluir o uso de amoxicilina 2 gr. VO, uma hora antes do procedimento nos pacientes não alérgicos a penicilina. Para os que são, um dos seguintes antibióticos deve ser prescrito, também com início uma hora antes do procedimento: clindamicina, 600 mg VO; azitromicina, 500 mg VO; ou cefalexina, 2gr, VO. Nos pacientes que não podem ingerir os medicamentos utiliza-se ampicilina, clindamicina ou cefalexina endovenosa.

Veja -

Estudo de caso – profilaxia em cirurgia odontológica em idoso

Endocardite aórtica

Insuficiência aórtica

Referência:

Dajani AS, Taubert KA, Wilson W, Bolger AF, Bayer A, Ferrieri P, et al – Prevention of bacterial endocarditis. Recommendations by the American Herat Association. JAMA 1997;277:1794-1801.