Arquivo de dezembro, 2008





18 - dez

Câncer de Pele – Carcinoma Basocelular

Categoria(s): Câncer - Oncogeriatria, Dermatologia geriátrica, Dicionário

Câncer de Pele – Carcinoma Basocelular

Carcinoma basocelular

Também chamado de epitelioma basocelular, sendo constituído por células que se assemelham às células basais da epiderme (veja imagem abaixo). Normalmente não origina metástases, entretanto possui malignidade local, invadindo e destruindo tecidos adjacentes, inclusive o osso. É a neoplasia epitelial mais freqüente, 65% do total, sendo fatores predisponentes a exposição à luz solar e pele clara, tendo como outras causas desencadeantes a radioterapia e absorção de compostos de arsênico.

A sua localização preferencial é nos dois terços superiores da face (acima de uma linha imaginária que passe pelo lobo das orelhas e comissuras labiais), menos comum em outras áreas.

Clinicamente se caracteriza por uma pápula rósea, de borda perlácea, brilhante, podendo, na maioria das vezes, apresentar finas telangectasias confluentes para o centro e, em alguns casos, o centro elevado ou ulcerado. Cresce lentamente, podendo haver extensão em superfície ou mesmo em profundidade ou, ainda, vegetante. Pode ainda apresentar uma variante clínica escleratrófica, caracterizada por uma placa branco-amarelada, dura, lisa, translúcida, com algumas telangiectasias, lembrando esclerodermia; porém a grande maioria apresenta bordas lisas e perláceas, como na imagem acima.

Tratamento

A primeira opção terapêutica é a exérese cirúrgica da lesão com averiguação de margens através de exame anatomopatológico, embora trabalhos recentes multicêntricos (EUA, Canadá, Alemanha) mostrem excelentes resultados com o uso tópico de Aldaraâ, um imunomodulador em creme (imiquimod a 5%). Alguns dermatologistas preferem a cirurgia pelo método de Mohs (método pelo qual vai fatiando-se o tumor pouco a pouco e simultaneamente, fazendo-se a avaliação microscópica, até que se atinja tecido são) e outros, simplesmente a curetagem cirúrgica seguida de eletrocoagulação ou crioterapia.

Referências:

Dermatologia Básica – Sampaio, Castro, Rivitti. Ed. Artes Médicas.

Dermatology in General Medicine – Fitzpatrick, Eisen, Wolf, Frredberg, Austen. Ed. McGraw Hill, Inc.

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17 - dez

Tireoidite de Hashimoto

Categoria(s): Caso clínico, Endocrinologia geriátrica, Neurologia geriátrica

Interpretação clínica

  • Mulher de 58 anos, veio a consulta acompanhada da filha que refere nos últimos dois meses a mãe tem ficado muito esquecida e com atitudes “infantis”. Na semana teve dois episódios de perda do sentido com tremores pelo corpo, que logo melhoraram. Algumas vezes apresenta-se com dificuldade de visão no horário noturno. Faz tratamento de doença da tireóide há 5 anos e há 5 meses têm tomado o medicamento de forma irregular.
  • Ao exame físico apresenta-se com voz lenta e engrossada, responde as perguntas de forma confusa. A pele está seca e os cabelos secos e quebradiços, língua grossa e volumosa. PA 100/65 mmHg, coração bradicárdico (FC de 40 bpm). Reflexos tendinosos diminuídos.

Como entender o caso?

Os sintomas apresentados pela paciente é de hipotireoidismo. A causa mais comum de hipotireoidismo adquirido é a tireoidite auto-imune (tireoidite de Hashimoto) que é cerca de sete vezes mais comum em mulheres e sua prevalência aumenta com a idade.

Cêrca de 50% dos pacientes com hipotireoidismo referem problemas com a memória. Porém, outras laterações neurológicas podem estar presentes, como distúrbios psiquiátricos, degeneração cerebelar, neuropatias periféricas e miopatia.

O quadro de encefalopatia, como o apresentado pela paciente, tem sido associada com a tireoidite de Hashimoto e freqüentemente e conhecida como “encefalopatia de Hashimoto“. Esta ee uma síndrome que tipicamente aparece em indivíduos eutireoidanos com ou sem insuficiência tireoidina clinicamente significativa. A encefalopatia associada a tireoidite de Hashimoto pode manifesta-se como uma síndrome de crises recorrentes com alterações cognitivas leves, ou como um distúrbio de demenciação flutuante com psicose e convulsões, o que pode estar ocorrendo com paciente em estudo. As mulheres são mais afetadas que os homens. Os anticorpos antitireoperoxidase e antitireoglobulina relacionam-se casualmente à encefalopatia. Atualmente não existe um marcador definitivo para esta doença.

No adulto, as manifestações neurológicas respondem ao tratamento com levotiroxina.

Tireoidite de Hashimoto

Existem duas variantes da tireoidite de Hashimoto: forma atrófica, sem bócio, associada ao HLA-DR3, e a com bócio, associada ao HLA-DR5. Tem sido sugerido que a primeira forma representaria um estágio final da tireoidite auto-imune, havendo fibrose com raros folículos tireoidianos, justificando o volume reduzido da glândula. Auto-anticorpos bloqueadores contra o receptor de TSH podem explicar o tamanho reduzido da tireóide na variante atrófica e são menos freqüentemente observados na variante de tireoidite de Hashimoto com bócio.

A agressão tireoidiana imunomediada é evidenciada pelos achados histológicos de infiltração linfocitária difusa da tireóide (a ilustração mostra o tecido tireoidano normal com colóide dentro dos acinos tireoideano e os aspectos infiltrativos da tireoidite de Hashimoto) e auto-anticorpos circulantes contra tireoglobulina (TG) e tireoperoxidase (TPO). Anticorpos anti-TPO estão presentes em 95% dos indivíduos acometidos, enquanto anticorpos anti-TG estão presentes em aproximadamente 60%. Entretanto, cerca de 10% da população normal têm anticorpos anti-TG e anti-TPO positivos.

Tanto a tireoidite de Hashimoto quanto a doença de Graves (DG) podem coexistir nas mesmas famílias, podendo compartilhar das mesmas suscetibilidades genéticas, como, por exemplo, HLA.

A falência tireoidiana pode ocorrer em pacientes com doença de Graves, devido à agressão glandular pelo processo auto-imune, e hipertireoidismo e oftalmopatia podem ocorrer em pacientes com tireoidite de Hashimoto. Dessa forma, a doença auto-imune da tireóide pode ser vista como um espectro do hipertireoidismo ao hipotireoidismo, devido a mudanças no tipo predominante de anticorpos contra o receptor de TSH (estimuladores ou bloqueadores).

 

Manifestações neurológicas

No hipotireoidismo todas as funções cerebrais estão lentificadas. Perda de iniciativa e déficit de memória são comuns. Demência em pacientes idosos pode ser confundida com demência senil. Hipóxia cerebral devido a uma diminuição do fluxo sangüíneo cerebral pode predispor a estados confusionais e síncope. Convulsões podem ocorrer no coma mixedematoso.

Cegueira noturna e perda auditiva também podem ocorrer. Parestesias e hipoestesia das extremidades são comuns e pode ocorrer síndrome do túnel do carpo por depósito de glicosaminoglicanos em torno do nervo mediano. Os reflexos tendinosos estão lentificados, principalmente durante a fase de relaxamento.

Veja – Hipotireoidismo no idoso

Referências:

Tamai H, Uno H, Hirota Y, et al. Immunogenetics of Hashimoto’s and Graves’ diseases. J Clin Endocrinol Metab 1985; 60:62-66.

Dayan CM, Daniels GH. Chronic autoimmune thyroiditis. N Engl J Med 1996; 335:99-107.

Roberts CGP, Ladenson PW. Hypothyroidism. Lancet 2004; 336:793-803.

Tonner DR, Schlechte JA. Neurologic complications of thyroid and parathyroid disease. Med Clin North Am. 1993;77:251-263.

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16 - dez

Doença Sexualmente Transmitida – Uretrite

Categoria(s): Caso clínico, Infectologia, Sexualidade e DST, Urologia geriátrica

Interpretação clínica – Uretrite

  • Homem de 65 anos, viúvo, sexualmente ativo com várias parceiras, nenhuma das quais apresenta sintomas conhecidos de doença sexualmente transmissíveis. Compareceu ao seu consultório com queixa de disúria, tinha tido episódio semelhante há 1 mês, tendo consultado seu médico urologista que receitou antibiótico e afirmou que o exame de toque prostático estava normal para a idade.
  • Ao exame físico, afebril em bom estado geral, hemodinamicamente estável. O exame genital não mostrou ulcerações penianas, sensibilidade nos flancos ou epididimal. Havia apenas um discreto corrimento uretral.
  • O exame bacteriscópico do corrimento uretral, pela método de gram, revelou neutrófilos polimorfonucleares e diplococos Gram-negativos. O resultado do teste sorológico para HIV estava pendente.

Qual o melhor procedimeto para esse paciente?

A disúria apresentada por esse paciente é decorrente de uma uretrite, particularmente na presença do corrimento uretral. Sendo esta uretrite o foco maior da atenção do médico.

Uretrite – As uretrites são afecções inflamatórias da uretra, que podem ter origem traumática, estar associadas a doenças sistêmicas, como, por exemplo, a síndrome de reiter, ou ainda não ter causa determinada, quando são classificadas como idiopáticas. As uretrites mais comumente encontradas, no entanto, são as que têm origem infecciosa, que podem ser de dois grupos distintos: uretrites gonocócicas e uretrites não gonocócicas. as uretrites gonocócicas são aquelas que, causadas sempre por uma única espécie de germe (a neisseria gonorrhoeae ou gonococo), as uretrites não gonocócicas são aquelas causadas por germes de diferentes espécies como a chlamydia trachomatis, o ureaplasma urealyticum, numerosos outros germes piogênicos (mormente germes intestinais, dado à prática de coito anal desprotegido), trichomonas vaginalis, candida albicans e herpesvirus hominis.

Quadro clínico – A partir do contágio, o homem apresentará, após um período assintomático que pode variar de dois a dez dias, os seguintes sintomas, em ordem progressiva: prurido uretral seguido por estrangúria e disúria, fluxo uretral mucoso que evolui a purulento rapidamente com coloração amarelo-esverdeada e eliminação abundante e espontânea. o meato uretral se apresenta edemaciado e sua mucosa eritematosa.

A presença de neutrófilos nas colorações de Gram fecha o diagnóstico de uretrite. A presença de diplococos Gram-negativo intracelulares no corrimento uretral do paciente é altamente específico para a infecção com Neisseria gonorrhoeae.

A neisseria gonorrhoeae é um diplococo gram-negativo que mede de 0,6 a 1,0 mm de diâmetro, reniformes, agrupados dois a dois, com as faces côncavas adjacentes. são germes aeróbios, não formam esporos e sensíveis à maioria dos anti-sépticos atuais, não resistem fora do seu hábitat. são comumente intracelulares, mas podem ser encontrados nos espaços extracelulares nos casos mais iniciais, crônicos ou maltratados.

Devido à freqüência de co-infecção da N. gonorrhoeae e Chlamydia trachomatis, o tratamento para ambas está usualmente indicado com uma combinação de ceftriaxona e azitromicina administradas como doses única. Como em todas as doenças sexualmente transmitidas deve-se investigar a co-infecção com sífilis e HIV.

Referências:

Burstein GR, Zenilman JM – Nogonococcal urethritis. A new paradigm. Clin Infect Dis 1999;28(suppl 1):S66-S73.

Mauro Romero Leal Passos – Doenças Sexualmente Transmissíveis. Editora Cultura Médica, Rio de Janeiro, 4ª. Edição, 1995, 552p.

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15 - dez

Fosfatase alcalina elevada – O que pode ser?

Categoria(s): Caso clínico, Reumatologia geriátrica

Interpretação clínica

  • Homem assintomático de 65 anos, compareceu ao seu consultório para um exame de rotina. Refere ter diagnóstico de doença de Paget no osso da pelve, não faz tratamento. Exame físico normal. O exame laboratorial mostrou fosfatase alcalina de 453 U/l. Os demais testes para função hepática foram normais.
  • A radiografia óssea mostra um lesão condizente com doença de Paget, com engrossamento trabecular e espessamento da linha iliopectínea.

Qual o tratamento mais adequado para este paciente?

Os estudos populacionais têm mostrado que a doença óssea de Paget é relativamente comum na população idosa, ocorrendo em até 1% dos idosos. Ela normalmente é assintomática, e não precisa de tratamento.

Os pacientes com fosfatase alcalina elevada o ratreamento ósseo é quase sempre positivo para doença de Paget. Os níveis séricos de cálcio são usualmente normais. Ocasionalmente pode haver hiperparatiroidismo secundário (15%-20% dos casos) mesmo com cálcio sérico normal.

Além de úteis na comprovação do diagnóstico, as dosagens seriadas da fosfatase alcalina e hidroxiprolina urinária ou de outros marcadores da reabsorção, como os interligadores do colágeno tipo 1 (piridinolina e deoxipiridinolina) e os fragmentos amino (NTx) e carboxi (CTx) do colágeno tipo 1, são utilizadas na monitorização dos efeitos do tratamento.

Tratamento – As indicações para tratamento da doença de Paget são dor óssea, deformidades, lesões em ossos longos que suportam peso, compressão radicular ou medular. Nesse casos o tratamento específico com o alendronato quanto com a calcitonina são os mais indicados.

Veja mais sobre Doença óssea de Paget

Referência:

Delmas PD, Meunier PJ – The management of Paget’s disease of bone. A Engl J Med. 1997;336:558-566.

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15 - dez

Poemas da Dalva Saudo – A Procura da Felicidade

Categoria(s): Contos e Poemas

Emoções

Colaboradora: Dalva Saudo *

* Poetisa Paulista

A PROCURA DA FELICIDADE

Quero mudar de rumo
Quero sentir-me viva
Sentir-me em outro mundo.

Mudanças sem sofrimentos
Sem lembranças ou Desesperanças…,
Preciso arriscar para dessa vida escapar.

Do subconsciente nada se apaga
Ao ter fleshs de lembranças,
Se início irei sofrer,
Mesmo tendo esperanças
Do meu sonho, acontecer.

Procurando a felicidade…
Voarei ao horizonte
Mesmo sabendo que minhas asas quebradas,
Cansadas e frágeis
Sejam como a de um pássaro agonizante.

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