Dicionário

Após ressecção (retirada) cirúrgica de parte do intestino, o pedaço remanescente sofre alterações, tanto estruturais quanto funcionais que aumentam a absorção de nutrientes e fluidos. As alterações estruturais (hiperplasia das células dos vilos e maior profundidade das criptas) começam alguns dias após a ressecção e resultam em aumento da área de superfície mucosa. A adaptação funcional (maior atividade enzimática da borda em escova e diminuição da motilidade gastrointestinal) também promove absorção de fluidos e nutrientes após a ressecção.

Após grandes ressecções do intestino delgado ocorre prejuízo da absorção da maioria dos nutrientes (achados clínicos ou bioquímicos característicos ). A ingestão dietética inadequada e a perda de micronutrientes nas fezes contribuem para o desenvolvimento de deficiências de vitaminas e minerais.

Funções do intestino delgado

Normalmente o intestino processa 9 litros de fluidos e nutrientes diariamente, dois litros de ingesta oral e sete litros de células intestinais e secreções glandulares. Aproximadamente 90% desse fluido é absorvido no intestino delgado deixando passar um litro para o cólon, através da válvula ileocecal. Desse material, 90% são absorvidos no cólon, permanecendo somente 100 ml de volume diário de fezes.

Absorção de fluidos – A absorção dos fluidos está diretamente relacionada ao gradiente de sódio, através da mambrana da borda em escova, que é gerada pela bomba adenosina trifosfatase (ATPase) de sódio-potássio na membrana basal-laeral. O sódio também é co-transportado com monossacarídeos, aminoácidos e cloreto.

Absorção dos carbohidratos e proteinas – Os carbohidratos e proteinas são absorvidos durante o transporte mediado pelo carreador de monossacarídios, aminoácidos ou polipeptídios pequenos, depois da digestão intraluminal com as enzimas salivar e pancreática (tripsina e amilase) ou enzimas das mucosas (ex. lactase). Entre 30g e 150g de carbohidratos não-digeridos são fermentados diariamente por bactérias colônicas para produzir ácidos graxos de cadeia curta – butirato, acetato e propionato -, que são as fontes de combustível preferidas pelos colonócitos (células do cólon) mais do que a glicose ou os corpos cetônicos.

Absorção dos lipídios – As gorduras são absorvidas em quatro fases: lipolítica – clivagem intraluminal de triglicérides em ácidos graxos de cadeia longa e monoglicerídeos pela lipase e colipase, micelar – solubilização ds gorduras no ambiente aquoso com ácidos biliares conjugados, mucoso – transporte para dentro das células, reesterificação em triglicerˆdios e composiçnao com proteínas, colesterol e fosfolipídios em quilomícrons e entrega – transferência para o sistema linfático.

A má absorção de macronutrientes (carboidratos, gorduras, proteínas) pode provocar perda de peso severa e desnutrição.

Secreção de fluidos – A secreção de fluidos é controlada pelo mecanismo de intercâmbio cloreto-bicarbonato, que é regulado pelos segundos mensageiros monofosfato de adenosina cíclico (AMPc) e prostaglandinas.

Complicações metabólicas

A maioria das vitaminas hidrossolúveis é absorvida no jejuno proximal. Com exceção da vitamina B12 e folato, deficiências de vitaminas hidrossolúveis raramente são observadas. A vitamina B12 é absorvida pelo íleo terminal após sua ligação com fator intínseco. Quando mais de 60 cm do íleo foi ressecado, injeções mensais de vitamina B12 são necessárias por tempo indefinido.

Deficiências de elementos-traço como Zinco, Cobre, Selênio, Ferro, Cromo e Molibdênio também podem ocorrer. Suplementos orais de vitaminas e minerais geralmente previnem ou corrigem as deficiências. O Zinco pode constituir uma exceção, uma vez que as perdas de Zinco podem ser enormes nas fezes, aspirados nasogástricos e drenagem de fístulas, e a reposição intravenosa algumas vezes é necessária para restabelecer o balanço positivo de Zinco.

Os níveis séricos de Zinco podem estar baixos devido à diminuição da albumina sérica, ou a uma maior ligação de Zinco à proteína, e não necessariamente refletir deficiência de Zinco.
Pacientes com ressecções extensivas do intestino delgado também apresentam redução de dissacaridases, mais comumente lactase. Isso pode resultar em intolerância à lactose.

Pacientes com jejunostomias terminais ou ileostomias proximais são os mais difíceis de controlar devido à desidratação recorrente e a deficiência de eletrólitos e cations bivalentes (Cálcio, Magnésio, Zinco ).

Particularmente problemática é a deficiência de Magnésio. Enquanto o Cálcio e o Zinco podem ser administrados por via oral quando existe superfície absortiva adequada, o Magnésio não pode porque induz diarréia. Em algumas situações o Magnésio tem que ser aplicado via parenteral.

Aspectos dietéticos

O paciente vai evoluir com a síndrome da alça curta e sua gravidade vai depender da quantidade e porção que permanece após a ressecção. A capacidade de absorção esta reduzida mas melhora com o tempo: a glicose e carbohidratos são facilmente absorvidos se quantidades de enzimas intestinais estão presentes, a absorção de proteina é eficaz mesmo em pequenas quantidades de intestino normal, mas as gorduras são pobrementes absorvidas, além disso os ácidos graxos não absorvidos dificultam a absorção de cálcio, zinco e o magnésio alem das vitaminas lipossoluveis.

O intestino após vários meses, aumenta sua superficie de absorção atraves de hiperplasia e formação de vilos mais altos e criptas de Lieberkuhn mais profundas. Somente poderemos dar um suporte de nutrição oral se o intestino remanescente for de 60 a 100 cm, caso contrário o paciente terá de ser mantido com nutrição parenteral. O cuidado pós cirurgico pode ser divididos em estagios:1º estagio- suporte nutricional somente por via parenteral e pode durar semanas /2º estagio-transição da nutrição parenteral para enteral- lactose e sacarose devem ser evitadas no inicio, sendo administradas formulas líquidas e conforme a adaptação intestinal o paciente gradualmente retorna a uma dieta normal, tambem deverá receber suplementos a base de vitaminas A,D,E,K,B12 e a nutriação enteral interrompida somente quando a manutenção do peso com a enteral se permanecer inalterada./3º estagio – define o período compreendido nos 5 meses após a ressecção quando o intestino já esta adaptado e o paciente poderá receber totalmente alimentos por via oral e acrecentando outros tipos de alimentos em sua dieta. Deve ser evitados durante pelo menos um ano da cirurgia alimentos que contenham cafeina e alcool e as refeições diárias deverão ser feitas em pequenas quantidades divididas em 6 a 8 vezes.

Referência:

SHILS, Maurice E., OLSON James A., SHIKE Moshe, ROSS Catharine A. – Tratado de Nutrição Moderna na Saúde e na Doença. São Paulo: Ed 1, Manole, 2003