Interpretação clínica

• Mulher de 53 anos se apresenta no consultório com queixa de diarréia com distensão e dor abdominal em cólica, por muitos anos. Descreve três evacuações diarréicas ou aquosas por dia com distensão abdominal e cólica antes de cada evacuação. Períodos de jejum aliviam os sintomas, completamente. Não tem perda de peso, febre ou hematoquezia.
• Exame físico dentro da normalidade. Abdome flácido e indolor a palpação. Sigmoidoscopia flexível e cultura de fezes normais.
• Avaliação das fezes mostra concentração de sódio de 30 mEq/l, concentração de potássio 40 mEq/l e osmolalidade de 140 mOsm/l.

Como entender o caso?

Normalmente o intestino processo 9 litros de fluidos e nutrientes diariamente, dois litros de ingesta oral e sete litros de células intestinais e secreções glandulares. Aproximadamente 90% desse fluido é absorvido no intestino delgado deixando passar um litro para o cólon, através da válvula ileocecal. Desse material, 90% são absorvidos no cólon, permanecendo somente 100 ml de volume diário de fezes.

A maioria das disfunções intestinais ocorre por malabsorção de fluidos, má digestão de nutrientes, secreção de fluidos das criptas intestinais para dentro do lúmen, perturbações da moticidade ou desordens inflamatórias.

Diarréia é definida quando ocorre mais de 200 gr de fezes por dia, podendo ser classificada em quatro tipos básicos: 1) diarréia osmótica com Gap osmótico* >50 e < 500 gr de fezes com jejum; 2) diarréia secretória com Gap osmótico fecal <50 e > 500 gr de fezes com jejum; 3) diarréia inflamatória com presença de neutrófilos nas fezes e ulcerações colônicas e 4) diarréia por dismotilidade com teste respiratório da glicose positivo e exame de fezes negativo.

A paciente apresenta os sinais e sintomas de diarréia osmótica, ou seja, evacuações diarréicas ou aquosas pós-prandiais, alívio dos sintomas com jejum e gap osmolar maior que 50.

* O Gap osmolar fecal é calculado pela seguinte expressão: osmolalidade – 2x([Na]+[k]).

Nesse caso do gap osmolar é de: 280 – 2x(30+40) = 140, por tanto maior que 50 mOsm/l.

A causa mais comum de diarréia osmótica é a má-absorção de lactose por deficiência enzimática (lactase).
A deficiência da lactase pode ser congênita ou secundária a infecção viral, giardíase, espru celíaco ou doença de Crohn.

A dieta livre de lactose é terapêutica. A figura abaixo ilustra mucosa normal do intestino delgado e a presença dos lactobacillus necessários para o bom funcionamento intestinal normal.

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Referências:

Mascolo R, Saltzman JR -  Lactose intolerance and irritable bowel syndrome. Nutr Rev. 1998;56:306-308.

Bohmer CJ, Tuynman HA – The clinical relevance of lactose malabsorption in irritable bowel syndrome. Eur J Gastroenterol Hepatol. 1996;8:1013-6.

Shaw AD, Davies GJ – Lactose intolerance: problems in diagnosis and treatment. Clin Gastroenterol 1999;28:208-216.