Interpretação clínica

• Mulher de 58 anos foi transferida de um outro hospital onde ela apresentou com confusão, febre, dores de cabeça e defeitos no campo visual. Ela teve um diagnóstico presuntivo de meningite e foi medicada na Rocephin, Doxiciclina, Aciclovir e Bactrim. No exame físico que ela tinha anomalias terceiro nervo craniano, mas rigidez no pescoço.

  Tinha histórico de hipertensão e diabetes mellitus tipo 2. A punção lombar realizada antes da transferência revelou 31 células brancas, com predominio de polimorfonucleares, com elevados níveis de glicose e proteínas. Líquido cefalorraquidiano (LCR) bacterioscópico e culturas não tinha conseguido demonstrar qualquer organismos.

  Seus sinais vitais na transferência foram temperatura de 38,2 ° C, pulso 76/minuto, FR de 21/minuto e pressão arterial 147/52 mmHg.

  Os exames laboratóriais mostraram hemograma com série vermelha normal e leucocitose com desvio para esquerda, diminuição da prolactina e TSH.

  A tomografia computadorizada do cérebro mostrou grande massa envolvendo a sela e a glândula pituitária 21 × 19 × 21 milímetros. Houve aumento da densidade do lado esquerdo da massa compatível com hemorragia. A massa projetou-se sobre o quiasma óptico, bem como o hipotálamo com o deslocamento dessas estruturas para cima (Veja figura).
  

Qual o possível diagnóstico dessa paciente?

Essa paciente parece ter um macroadenoma e desenvolveu agudamente uma apoplexia da glândula pituitária.

Apoplexia pituitária é  um infarto hemorrágico agudo da hipófise com lesão neurológica aguda, geralmente, ocorre em um macroadenoma existentes (> 10 mm).  Um macroadenoma pode prolongar para além dos limites da sela túrcica, ascendente em direção ao quiasma óptico e hipotálamo, descendente em direção ao seio esfenóide e cavernoso lateralmente em direção ao seios, o que pode ser esse caso.

A apoplexia pituitária é um grande imitador de outras entidades patológicas intracranianas. É freqüentemente manifesta-se através de sinais e sintomas que lembram diversos processos intracranianos, como:

Rutura de aneurisma cerebral – dores de cabeça, fotofobia, rigidez do pescoço, e paralisia oculomotora.

Meningite – dores de cabeça, fotofobia, rigidez do pescoço, febre, meningismo, letargia.

Trombose do seio cavernoso – edema periorbital por compressão do plexo venoso contido no seio cavernoso, acompanhado com defeitos resultantes dos nervos cranianos adjacentes.

Aneurisma da artéria comunicante posterior – ptose palpebral e midríase unilateral, além da restrição de adução, elevação, e olhar para baixo, ou, se faltar a inclusão de dilatação pupilar, diabéticos com paralisia do III nervo.

Interpretação

A hipófise anterior é perfundida pelo seu sistema venoso portal, com pedículo vascular estreito. Esse suprimento vascular incomum provavelmente contribui para a frequência da apoplexia pituitária. Alguns postulam que um alargamento gradual pituitária pelo tumor comprime e distorce a hipófise e seu suprimento pelo pedículo vascular. Isto priva a parte da anterior glândula pituitária e do suprimento vascular do tumor em si, causando isquemia e posterior necrose. Outra teoria estipula que a rápida expansão do tumor ultrapassa o seu suprimento vascular, resultando em isquemia e necrose. Esta explicação é questionável, já que a maioria dos tumores que sofrer apoplexia estão em crescimento lento.

A apoplexia pituitária é geralmente manifestada por início súbito de dor de cabeça, sintomas visuais, estado mental alterado, e disfunção hormonal. Os sintomas visuais incluem a acuidade visual, diminuição do campo visual ou disfunção de motilidade ocular envolvimento do nervo óptico, quiasma ou os nervos cranianos atravessando o seio cavernoso, respectivamente.

O desconhecimento clínico da presença de uma massa pré-pituitária torna muitas vezes negligenciados a possibilidade da apoplexia; conseqüentemente, o diagnóstico é muitas vezes adiada e os sinais clínicos são confundidos.

O exame diagnóstico de escolha deve ser a tomografia computadorizada ou a ressonância magnética da cabeça, para avaliar massa hemorrágica na sela túrcica.

Referência

Vance ML – Hypopituitarismo. N Eng J Med 1994;330:1651-1662.