Interpretação clínica

• Senhor de 74 anos portador de insuficiência cardíaca crônica, por miocardiopatia chagásica. Foi trazido ao pronto socorro com sintomas de tonturas, fraqueza, náuseas e muitas câimbras. Faz uso de digoxina 0,25 mg e furasemida 40 mg ao dia. Há seis dias passou a ficar com muita canseira e inchaço nas pernas e passou a tomar, por conta própria dois comprimidos de furasemidas ao dia. O seu intestino sempre foi regula, mas há 1 dia parou de funcionar e ficou com abdomem distendido, usou laxante, tendo diarréia, mas não melhou a distensão abdominal.
• Ao exame físico PA de 80/55 mmHg, FC 80 bpm, pele com turgor pastoso, mucosas secas, coração arritmico, soprosistólico em foco mitral 2+/6+, abdomem bastante distendido, sem ruído hidroaéreos e som timpânico a percussão.
  
• Exames laboratoriais: Hemograma - normal, VHS 35 mm/1ªhora, creatinina sérica de 2,4 mg/dl, uréia sérica de 80 mg/dl, sódio sérico de 135 mEq/l, potássio de 1,8 mEq/l, cloro sérico de 99 mEq/l, Bicarbonato de 15 mEq/l, glicemia de 150 mg/dl.
• O eletrocardiograma (abaixo) mostra ritmo sinusal, sobrecarga ventricular esquerda (SÂQRS=0º para trás e complexos QRS profundos em V1 e V2 e altos em V4,V5 e V6) o intervalo QT de 0,56 seg

Como entender o caso?

Trata-se de um paciente que está com hipopotassemia severa (hipercalemia) decorrente de sucessão de multiplos erros cometidos pela automedicação. A hipopotassemia pode provocar cãibras, íleo paralítico, que explica a para de evacuação e distensão abdominal, rabdomiólise (rutura de células musculares) e parada respiratória. A hipopotassemia inibe a secreção de insulina e pode produzir hiperglicemia (como no caso). A hipopotassemia crônica é um das causas do diabetes insipidus nefrogênico e pode causar múltiplos pequenso cistos renais.

Aspectos eletrocardiográficos

A hipopotassemia pode levar a instabilidade atrial com arritmias atriais, especialmente os pacientes que estão fazendo uso de digilálicos. A hipopotassemia diminiu a duração da onda T e aumento da onda U que pode “unir-se” a onda T aumentando o intervalo QT (como mostra o traçado acima).
A onda “p” montem-se normal em amplitude e duração, ao contrário da hiperpotassemia onde as onda “p” ficva com baixa amplitude, em aulgumas situações dando a impressão que não existem.

Abaixo os vários aspectos do eletrocardiograma de acordo com os níveis do potássio.

A - Normal =3,5 a 5,0 mEq/L; B = 3,0 mEq/L; C = 2,0 mEq/L; D = 1,0 mEq/L

A suplementação com sais de potássio é indicada quando perdas externas (diuréticos, sudorese excessiva) de potássio causam hipopotassemai. Quando possível, os sais de potássio orais devem ser utilizados. O cloreto de potássio (KCL) é o sal apropriado pra ser administrado quando a hipopotassemia está associada a alcalose metabólica (Ex. vômitos intensos). Os sais como o citrato de potássio são alcalinizantes e são indicados nos casos de hipopotassemia associada à acidose metabólica (Ex. diarréia).

A suplementação intravenosa de potássio geralmente não é necessária quando a hipopotassemia é resultante de um desvio interno. Contudo, se este desvio produzir uma hipopotassemia severa e sintomática, como em nosso caso, a reposição de potássio endovenoso se faz necessário. A concentração de potássio nas solucões infundidas por via intravenosa não deve exceder 40 mEq/l e a velocidade da infusão não deve exceder 10 a 40mEq por hora. É fundamental monitorar com frequência o potássio sérico durante a reposição intravenosa, porque a hiperpotassemia pode ocorrer antes dos depósitos de potássio terem sido repletos.

Magnésio - Tanto o potássio quanto o magnésio são ânions intracelulares e geralmente, são perdidos em conjunto. A reposição de magnésio é necessário, pois  a depleção de magnésio aumenta a excreção renal de potássio e, por isso, torna a reposição de de potássio mais difícil.

Comentários finais - Um sucessão de erros da automedicação do paciente colocou-o em risco. O diurético de alça, furasemida, é um grande expoliador de potássio, e o médico deve alertar este fato ao seu paciente. Seu uso abusivo prejudicou ainda mais o paciente, que provavelmente já estava sofrendo os efeitos da hipopotassemia (sintomas de tonturas, fraqueza, náuseas e muitas câimbras), causando obstipação (íleo paralítico), hiperglicemia. Além de causar a desidratação (pele com turgor pastoso, mucosas secas, hipotensão arterial) com hemoconsentração e insuficiência renal do tipo pré-renal. A  arrimia cardíaca é o grande fator de risco para o paciente que está em uso de digital e pode se intoxicar pelo medicamento.

Referências:

Halperin ML, Kamel KS - potassium. Lancet. 1998;352:135-140

Cohn JN, Kowey PR, Whelton PK, Prisant LM - New guidelines for potassiumreplacement in clinical practice: a contemporay review by the National Council on Potassium in Clinical Practice. Arch Intern Med. 2000;160:2429-2436.