Interpretação clínica

• Senhor de 45 anos, branco, procura o pronto socorro com queixa de tosse, falta de ar, dor torácica e escarro com raias de sangue há 3 dias. Ausculta pulmonar normal. A radiografia de tórax mostra vários nódulos pulmonares, um com uma cavidade. O resultado do teste de anticorpo citoplasmático antineutrófilo clássico é positivo. Realizada biópsia pulmonar de uma das lesões que mostrou processo de vasculite das artérias pulmonares e granuloma necrotizante. Durante a avaliação as provas de função renal estavam alteradas.

Como entender o caso?

Os achados clínicos e laboratoriais fecham o diagnóstico de granulomatose de Wegener. A granulomatose de Wegener é caracterizada por vasculite e granulomas necrotizantes no exame histopatológico (Figura B). Clinicamente, encontramos envolvimento das vias aéreas superiores, pulmões e rins. A doença muitas vezes tem curso bifásico começando com uma fase inflamatória na qual ocorre os sintomas de inflamação granulomatosa do trato respiratório e pulmões, com congestão nasal, epistaxe e tosse. Estes sintomas são seguidos por uma fase vasculítica que varia de leve disfunção a falência de vários orgãos.

O período médio de sobrevida, para a granulomatose de Wegener não tratada é de cinco meses, com taxa de sobrevida de 15% em um ano, ou seja, alta letalidade. A introdução da ciclofosfamida no arsenal terapêutico melhorou significantemente o prognóstico. A taxa de sobrevida aumentou para 80%, num período de oito anos.

Diagnóstico laboratorial

O teste sorológico para anticorpo citoplasmático antineutrófilos (ANCA) revolucionou a avaliação diagnóstica (veja a imagem com imunofluorescência Figura C). Resultados positivos de coloração citoplasmática (c-ANCA) (Figura) sugerem fortemente a granulomatose de Wegener. Por outro lado, resultados positivos de coloração perinuclear (p-ANCA) estão associados a outras formas de vasculite ou doença intestinal inflamatória. A diferenciação adicional por meio de ensaios imunoenzimáticos revela a presença de proteínas ANCA-específicas, proteinase-3 e mieloperoxidase. Um resultado positivo de proteinase-3, que indica superprodução de auto-anticorpo direcionado contra proteinase-3, correlaciona-se com o resultado positivo da c-ANCA e é altamente sugestivo de granulomatose de Wegener.

Nem a c-ANCA nem o anticorpo antiproteinase-3 são úteis na monitorização da atividade da doença. Somente o exame histopatologico, da biópsia pulmonar ou renal fecha o diagnóstico.

Tratamento

O protocolo de tratamento inicial é 2 mg/kg de ciclofosfamida e 1 mg/Kg de prednisona, diariamente. Usa-se a predinisona de forma contínua por quatro semanas e inicia-se a sua retirada lentamente durante 3 meses. A predinisona não deve ser utilizada como droga única. A ciclofosfamida é então continuada por um ano, após o paciente apresentar completa remissáo do quadro. A dose é então reduzida, com decréscimo de 25 mg a cada 2-3 meses, até a sua retira completa. A incidência de cistite pelo uso da ciclofosfamida é de quase 50% dos casos. Porém, o câncer de bexiga e a mielodisplasia ocorrem em menso de 3% dos pacientes.

Infecções do trato respiratório podem provocar recorrência da granulomatose de Wegener.

Referências:

Hoffman GS, Kerr GS, Leavitt et al – Wegener granulomatosis: an anlysis of 158 patients. Ann Intern Med. 1992;116:488-498.

Ciaccia A, Ferrari M, Facchini FM, Caramoci G, Fabbi L – Pulmonary vasculitis: classificaation, clinical features, and management. Clin Rev Allergy Immunol. 1997;15:73-95.