Interpretação clínica

• Mulher causiana, branca de 55 anos , com sintomas crônicos de artrite nas mãos e lombalgias. Foi trazida ao pronto socorro, com história de mais de 20 episódios de diarréia há 1 dia, acompanhada de muita dor e distenção abdominal. Está em acompanhamento com gastroenterologista para retocolite ulcerativa há 3 anos.
  
• O exame físico toxêmica, desidratada, com grande volume abdominal, com som timpânico a percussão.
  
• Exames laboratoriais: Hemograma com leucocitose de 13500, glicemia 85 mg/dl; uréia de 52 mg/dl; creatinina de 2,3 mg/dl, sódio 130 mg/dl, potássio 3,2 mg/dl. Exame radiológico de abdome com alças intestinais extremamente distendidas.
  

Qual o diagnóstico e a conduta indicada?

O quadro clínico da paciente é compatível com megacólon tóxico, com grande número de evacuações, chegando atingir 20 a 30 defecações por dia, com características disenteriformes, associadas a importante distenção abdominal, levando à dilatação tóxica aguda do cólon. Associa-se dor abdominal, febre alta, distúrbios hidroeletrolíticos. O quadro de desidratação ocasionou a elevação da uréia e da creatinina (insuficiência pré-renal).

O megacólon tóxico é uma forma complicada grave da retocolite ulcerativa, em que há importante dilatação cólica segmentar. Apesar de sua baixa incidência, sua mortalidade fica entre 25% e 30%. Esta complicação pode ocorrer tanto na retocolite ulcerativa idiopática (RCU) como na doença de Crohn, sendo mais freqüente na primeira.

Embora sua etiologia ainda não esteja bem definida, acredita-se que a presença de processo inflamatório dos plexos mioentéricos do sistema nervoso enteral, bem como à ocorrência de hipopotassemia, provocada pelo quadro diarréico agudo, ou até mesmo a corticoterapia, expliquem essa crise aguda. O megacólon tóxico raramente ocorre na fase inicial das doenças inflamatórias intestinais, mas como exacerbação da fase crônica.

A peritonite pode estar presente, agravando o caso, e se deve a perfuração da alça distendida.

O diagnóstico é feito pela clínica e confirmado pela radiografia do abdome que caracteriza a dilatação cólica, principalmente do cólon transverso, ou identifica a presença do pneumoperitônio, diagnóstico indireto da perfuração intestinal.

Tratamento

O tratamento clínico, com o paciente hospitalizado, procura a recuperação do paciente frente a exacerbação da RCU, mediante suporte hidroeletrolítico adequado, reposição sangüínea, uso de antibióticos de amplo especgtro, corticóides e cuidados gerais, como sondagem nasogástrica, venóclise e controle da diurese. Contudo, não havendo a melhora das condições clínicas com esse tratamento ou ocorrendo piora da distenção abdominal, existe a indicação do tratamento cirúrgico de urgência, colectomia total. Vários estudos mostram que quanto mais precoce o seu diagnóstico e rápida indicação cirúrgica, melhor será o prognóstico do paciente.

Referências:

Santos Jr JCM - Retocolite ulcerativa - aspectos clínicos, diagnóstico e tratamento. Rev Bras Colo-Proct. 1999;19(1):29-34.

Roth JLA, Valdes D, Stein GN - Toxic megacolon in ulcerative colitis. Gastroenterology 1959;37:239-255.

Reis Neto JA; Reis Neto Jr JA - Tratamento cirúrgico da retocolite ulcerativa. In Cruz GMG - Coloproctologia - Terapêutica. Revinter, Rio de Janeiro. 2000 p.2044