Interpretação clínica

• Homem de 52 anos vem ao consultório, com queixa de perda de peso acentuada, e 5 a 6 episódios de evacuações volumosas e gordurosas ao dia. Paciente relata que a 6 meses necessitou de cirurgia de urgência por ferimento por arma branca que atingiu a artéria mesentérica superior e necessitou da ressecção de extensa parte do intestino delgado, do ligamento de Treitz até a válvula ileocecal, deixando-o com aproximadamente 100 cm de intestino delgado.
• No exame físico emagrecido com sinal de Chvostek. Hemodinamicamente normal. Pulmões limpos. Avaliação das fezes mostra 15 g de gordura por 24 horas em uma dieta, padronizada para o exame, com 100 g de gordura por dia, durante 3 dias. Sua concentração de albumina é de 2,5 g/dl e sua concentração de cálcio sérico é de 6,6 ng/dl.

Como entender o caso e como conduzi-lo?

Esse paciente apresenta a síndrome do intestino curto, como identificado pelo comprimento residual de seu intestino delgado com cólon intacto e esteatorréia.

A síndrome do intestino curto resulta de ressecção do intestino delgado por isquemia ou doença de Crohn, ou por derivação jejunoileal para obesidade mórbida. O processo adaptativo de alongamento das vilosidades e hiperplasia epitelial pode levar dois anos e pode melhorar algumas deficiências nutricionais, mas, eletrólitos, vitaminas A, D, E, K e B12, zinco, magnésio e cálcio devem ser repostos.

Como uma dieta pobre em gorduras ira diminuir sua esteatorréia e melhorar sua absorção de nutrientes, óleos de triglicérides de cadeia média, que é absorvido sem micelas, ajudarão com o paladar da comida e suprirá gordura calórica.

Este paciente apresenta sinal clínico patognomônico de hipocalcemia (sinal de Chvostek) e, necessita de urgente reposição de ion cálcio e vitamina D junto com a albumina, para melhorar a absorção de nutrientes e evitar arritmias cardíacas graves. O supercrescimento bacteriano ocorre nas síndromes de má-absorção e não nos casos de síndrome do intestino curto, por tanto, não há necessidade de se administrar antibióticos de amplo espectro.

Colestiramina - A colestiramina deve ser evitada por exacerbar a malabsorção de gorduras, interferindo na circulação êntero-hepática de sais biliares e depletando o pool de sais biliares.

Orientações dietéticas

Nutrição parenteral (NPT) - Como o paciente tem pelo menos 100 cm de intestino delgado com cólon intacto, provávelmente, não precisará de nutrição parenteral para manter suas necessidades diárias.

Para pacientes com intestinos delgados maiores de 100 cm anastomosados ao cólon ou maiores de 150 cm terminado em estoma, agentes antidiarréicos e alimentação apropriada por sonda enteral podem evitar as muitas complicações e gastos coma NPT.

Lipídeos - Dieta pobre em gorduras irá diminuir a esteatorréia e melhorar a absorção de nutrientes, óleos de triglicerídios de cadeia média, que é absorvido sem micelas, ajudarão com o paladar da comida e suprirá gordura calórica.

Cálcio e vitamina D - A vitamina D é solúvel em gordura e necessitará se resposta, pois o cálcio é dependente da vitamina D, que no caso das esteatorréia se perderá na fezes. A reposição de cálcio e vitamina D junto com albumina, para melhorar a absorção de nutrientes, pode reverter os achados de deficiência de cálcio.

Magnésio - a reposição de magnésio via oral (óxido de magnésio ou hidróxido de magnésio) encontrado na composição da maioria dos antiácidos, pode piorar a diarréia e a síndrome de má-absorção.

Referência:

Scolapio JS, Fleming CR - Short bowel syndrome. Gastroenterol Clin North Am. 1998;27:467-479