Interpretação
- Mulher de 48 anos deu entrada no Pronto Socorro com história de febre e calafrios, há dois dias. Refere ter feito limpeza dental há duas semanas em clÃnica especializada. Tem sopro cardÃaco, que foi detectado na infância. Nenhuma avaliação ou tratamento foi recomendado. Tem boa tolerância aos exercÃcios, os quais pratica diariamente.
- Ao exame fÃsico, temperatura de 39oC. Pulso de 118 bpm, freqüência respiratória de 18 mrpm e PA 140/60 mmHg. O exame do tórax mostrou crepitações nas bases. Ictus no quinto espaço intercostal e deslocado 1 cm da linha hemiclavicular. Sopro diastólico em decrescendo de 2+/6, foi auscultado ao longo da borda esternal esquerda. Sopro sistólico de grau 3+/6, em ejeção no segundo espaço intercostal direito com irradiação para as carótidas.
Como entender e conduzir esse caso?
Essa paciente pode ser portadora de valva aórtica bicúpide (sopro sistólico de ejeção) e após a manipulação odontológica desenvolveu endocardite infecciosa, que causou insuficiência aórtica (sopro diastólico em decrescendo). A valva aórtica bicúspide está associada com alta incidência de endocardite (15,7 casos por 10.000 pacientes/ano).
Essa paciente necessita de hospitalização imediata para investigação diagnóstica com a coleta de três amostras distintas de hemocultura. Recomenda-se intervalo de 30 minutos entre as coletas, a fim de que os antibióticos possam ser instituÃdos mais rapidamente.
A presença de sopro diastólico indicativo de insuficiência aórtica, em paciente com suspeita de endocardite, é muito preocupante, porque, com freqüência, indica a destruição da valva e a necessidade de um atenção muiato intensa. Deve iniciar o mais rapidamente possÃvel a antibióticoterapia intravenosa, a fim de cobrir os microorganismos mais prováveis como o Streptococcos viridans *.
A terapia medicamentosa para tratamento dos sintomas congestivos pode ser iniciada enquanto se monitoriza o paciente, para observar sinais de posterior descompensação. Tal descompensação poderá determinar uma intervenção cirúrgica imediata.
Tão logo quanto possÃvel deve-se realizar a ecocardiografia transesofágica, que apesar das orientações práticas atuais sugiram que a ecocardiografia transtorácica deva ser a primeira linha de estudo, nos pacientes com suspeita de endocardite infecciosa, a ecocardiografia transesofágica traz maior custo-efetividade.
Os antibióticos orais são inadequados para o tratamento da infecção valvar e não devem ser administrados a pacientes com forte suspeita de endocardite. O esquema preerido de antibióticoterapia é de penicilina e gentamicina, mais do que vancomicina e gentamicina, a menos que a paciente seja alérgica à penicilina.
O caso ilustra a necessidade de se fazer uma profilaxia adequada nas cirurgias odontológicas nos idosos, especialmente com algum comprometimento cardÃaco.
Veja
Endocardite infecciosa nos idosos
Profilaxia em cirurgia odontológica em idosos
* Os estreptococos são classificados de acordo com a classificação de Lancefield de 1933 ainda usada.
Grupo A:Streptococcus pyogenes é o mais importante: beta-hemolÃtico causa a faringite estreptocócia, a mais comum forma de faringite.
Grupo B:Streptococcus agalactiae: pode ser beta ou gama-hemolÃtico. Causa meningite em bebês.
Streptococcus pneumoniae ou pneumococo: são alfa-hemolÃticos, causam pneumonia.
Os Streptococcus viridans não são uma espécie mas constituem um conjunto de microrganismos de caracterização menos definida e padronizada que os demais estreptococos. Entre suas principais caracterÃsticas destaca-se: em geral são alfa-hemolÃticos, não possuem antÃgenos dos grupos B ou D, não são solúveis em bile e a maioria não cresce em caldo contendo altas concentrações de sal. Entre as principais espécies temos: Streptococcus mutans, Streptococcus salivarius, Streptococcus sanguis, Streptococcus mitis e Streptococcus anginosus. A maioria dessas espécies faz parte da flora normal das vias aéreas superiores, em particular, dos diferentes nichos ecológicos da cavidade oral. - Uma espécie é o Streptococcus mutans que pode causar cáries devido à produção de ácidos que danificam o esmalte.
Veja Bactérias Gram-positivas e Gram-negativas
Referências:
Heidenreich PA, Masoudi FA, Maini B et al - Echocardiography in patients with suspected endocarditis: a cost-effectiveness analysis. Am j Med 1999;107:198-208.
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