Arquivo de Outubro, 2008

27
Out

 Estudo de caso - Cisto pancreático

Categoria(s): Caso clínico, Gastrogeriatria

Interpretação clínica

  • Mulher de 53 anos, casada, sofreu acidente automobilístico há 6 meses com traumatismo abdominal pelo volante do automóvel, causando pancreatite aguda. Foi hospitalizada por duas semanas e recebeu nutrição parenteral no domicílio por três semanas adicionais até a recuperação total do quadro clínico. Voltou a consulta médica assintomática. Sua história clínica é de dois partos cesareanos há 27 e 25 anos. Nega hábito de fumar ou beber. Não tem feito uso de medicamentos, inclusive da terapia de reposição hormonal, prescrita pelo seu ginecologista por ocasião da menopausa há 4 anos.
  • O exame físico revelou distenção epigástrica à palpação profunda. Exame laboratorial amilase de 180 UI/l. Tomografia computadorizada seriada demonstrou inflamação grave que evoluiu para lesão cística de 8 cm com cápsula bem definida no corpo pancreático médio (seta).

Qual o melhor tratamento para a paciente?

A paciente apresenta um pseudocisto de pâncrea, assintomático, após episódio de pancretite aguda traumática. Somente o tratamento conservador é suficiente. Os pseudocistos de pâncreas são resultantes por autodigestão do tecido pancreático pela suas próprias enzimas digestivas, com subsequente formação de uma cápsula fibrosa sem epitélico, dai o termo pseudocisto.

A drenagem via endoscópica ou cirúrgica só é necessária para os pseudocistos sintomáticos, dependendo da localização e características do pseudocisto.

Antigamente, temendo rutura do cisto, indicava-se a drenagem do pseudocisto, mesmo que assintomáticos, quando tivessem mais de 6 centímetros.

Veja mais

Pseudocisto da pancreatite aguda

Pancreatite aguda

Referências:

Willians KJ, Fabian TC - Pancreatic pseudocysts: recommendations for operative and nonoperative management. Am Surg 1992;58199-205.

Binmoeller KF, Seifert H, Walter A, Soehendra N - Transpapillary ande transmural drainage of pancreatic pseudocysts. Gastrointest Endosc. 1995;42:219-224.

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26
Out

 Estudo de caso - Diarréia crônica

Categoria(s): Caso clínico, Gastrogeriatria

Interpretação clínica

  • Mulher de 43anos, casada, 2 filhos de parto cezareano, menstruação normal. Tem história de dor abdominal baixa e diarréia diária há 3 anos. A dor é do tipo cólica, em ambos os quadrantes inferiores e é aliviada com a evacuação. Dor e distensão abdominal ocorrem durante a alimentação e são aliviadas por evacuação semilíquida, não sanguinolenta, após cada refeição.
  • Nega incontinência fecal, perda de peso, febre, náusea ou vômito. Dieta sem lactose não melhorou os sintomas.
  • Nos últimos 4 anos tem sido a única filha a cuidar da mãe,  portadora de doença de Alzheimer.
  • Exame físico normal. Exames gastroenterológicos, incluindo cultura de fezes e sigmoidoscopia, normais.

Qual o diagnóstico e conduta para o caso?

A paciente apresenta todos os critérios compatíveis com o diagnóstico de síndrome do intestino irritável (critério de Roma). não há outros achados de doença orgânica. A situação de vida estressante (cuidar da mãe com Alzheimer) é um fator importante para a síndrome do intestino irritável, e medicações antidepressivas e ansiolíticos são indicados. No entanto, nos casos mais intensos recomenda-se um avaliação e acompanhamento psiquiátrico.

Como provas terapêutivas podemos utilizar o teste da lactose, uso de agentes anticolinérgicos (hiosciamina ou diciclomina) e suplementos com fibras.

Nos pacientes que apresentem sangramento vivo nas fezes (hematoquezia) e perda de peso, a colonoscopia é o exame obrigatório, no sentido de se excluir as neoplasias intestinais.

Tratamento - Freqüentemente, informações tranquilizantes ajudando no controle da crise. Terapias psicológicas e farmacologia antidepressivas e ansiolíticas devem completar o tratamento.

Veja - Síndrome do intestino irritável

Referências:

Hahn B, Watson M, Yan S, Gunput D, Heuijerjans J - Irritable bowel syndrome patterns: frequency, duration, adn severity. Dig Dis Sci, 1998;43:2715-2718.

Bennett EJ, Tennant CC, Piesse C, Badcock CA, Kellow JE - Level of chronic life stress predicts clinical outcome in irritable bowel syndrome. Gut 1998;43:256-261.

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26
Out

 Conto do Bié - O Tatu do Biléu. Parte 1 “Os degredados filhos de Eva”

Categoria(s): Contos e Poemas

Sabedoria

Colaborador: Gabriel Araújo dos Santos *

* Poeta Mineiro

Falecera um roceiro, cuja morada situava nas bandas da Fazenda Gangorra.

Entrante a noite, parentes e amigos do morto se achavam na marcenaria onde meu pai trabalhava, modo encomendar o caixão para o sepultamento. Meu pai, receoso de permanecer sozinho, e de noite, na tenda a forrar o caixão, deu de levar para casa a armação de madeira, os panos e outros acessórios para o acabamento. Diante do inesperado, apossou-se de mim um medo desmesurado, e não me deu ânimo de permanecer em casa e ficar a presenciar sua lida com a peça funerária! O jeito foi pedir a Sa Maria que deixasse eu passar a noite em sua casa, do que não fez questão, ajeitando-me a cama no quarto de um de seus filhos, Biléu.

O tal Biléu era competente e habilidoso alfaiate, vestia-se bem, mas sistemático e carrancudo. Quase não sorria e não dispensava um gole. Chegava a casa sempre tarde da noite, ali pelas nove e dez horas.

Após me servir café com leite e quitandas, Sa Maria inventou de recitar o “Ato de contrição e bom propósito”, lendo-o uma, duas, três e mais vezes, vagarosamente, para que eu decorasse aquela latada confusa e complicada. Senti-me contente por se tratar de uma reza nova para mim. À primeira vista me pareceu mais fácil do que a Salve Rainha. “Quem sabe? - assuntava comigo - me acalmaria o espírito e me deixaria feliz e livre de maus pensamentosâ€. Ânimo no geral, aquela alegria solta, esparramosa, eu me tornando mais íntimo de Deus.

- Preste atenção! – insistia ela - vou ler mais uma vez: “Ó meu Deus, reconheço o triste estado de minha alma. Pequei, Senhor, pequei muitas vezes. Quanto vos fui ingrato, quanto vos ofendi. Tornei-me abominável aos vossos olhos por minha culpa, por minha tão grande culpa. Onde estaria eu agora, se tivesse morrido em meus pecados? No fogo do purgatório, ou talvez nas chamas do inferno. Que grande mal, ó meu Deus, é o pecado, que castigais eternamente pela Vossa divina justiça. Perdoai-me e não me castigueis conforme o rigor de Vossa justiça”.

- Vamos parar por aqui. Agora é a Salve-Rainha – arrematou.

Rezou a Salve Rainha repetidas vezes e mandou que eu a recitasse.

Eu ia indo muito bem, mas ao chegar no trecho em que aparecia a expressão “os degredados filhos de Eva”, aí a coisa ficava feia e eu empacava.

A principio tinha paciência comigo, mas depois de fracassadas tentativas zangava-se, mostrava-se brava mesmo, a dizer que eu trazia o diabo no corpo, me tentando modo eu não aprender a oração da santa Mãe de Deus. Vinha-me um grande pavor, e naquele instante eu preferiria ter ficado em casa, apesar da presença do caixão de defunto. O trecho me despertava lembranças e comparações. Os degredados me lembravam os agregados, e eu ia em pensamentos às roças por onde sempre andava, solto e livre de amarras de qualquer espécie, a viver a vida em pleno viço e sem me preocupar com os pecados de Adão de Eva. Via, paupérrimos, vestidos de trapos rotos, a vegetar em míseras choupanas, os agregados dos fazendeiros, que eu imaginava serem os filhos de Eva. “E ela, Eva, onde estaria?â€

Ela quase bradou comigo, e me trouxe de volta, de volta para o meu pequeno e estreito mundo, mundo povoado de demônios e pecados, o mundo da Rua das Almas!

Passava das oito da noite, hora de ir para a cama.

Na cozinha de chão batido, sentado no aterro do fogão de lenha, lavei os pés numa bacia de água temperada, enxuguei-os num trapo e fui para o quarto. Acompanhou-me até a porta e ficou ali, a lamparina acesa até que me deitasse. Chegou até o meio do quarto, iluminou um dos quadros dos inúmeros santos que ali havia, benzeu-se e eu também. Falou boa noite e cerrou a porta.

Os degredados não me saíam da mente, por mais esforço que eu fizesse para afastá-los.

A qualquer movimento, as palhas do colchão rumorejavam de dar gastura! A custo, mantinha-me imóvel, mas o pulsar do coração, forte e rápido, repercutia em todo meu corpo e nas palhas, que respondiam às batidas e desencadeavam uma serie de estalos, como o crepitar das brasas no fogão de lenha.

Acudiam-me à lembrança as inúmeras figuras trazidas do inferno pelo retratista Dante.

Nem era bom pensar! O coração acelerava cada vez mais, e o suor me corria pelo corpo inteiro, como a levar o medo a todas às suas extremidades. A esperança era que Biléu chegasse logo. Carrancudo, sistemático, bebia um trago, mas eu gostava dele.

Sentidos atentos, respiração reprimida, invadia-me os ouvidos, no profundo silêncio da noite, o trilar dos grilos lá fora, entremeado do latido compassado e desanimado de um vira-latas solitário. Ficava a imaginar como seria o vira-latas: preto, malhado, branco? Não havia dúvida de que era raquítico, bem miúdo, que o latido assim o revelava. Depois de desenhá-lo em minha mente, fiquei a assuntar em que posição ele se colocava para latir.

E muitos outros sons iam surgindo num desarranjo sem medida, formando uma latomia danada em meus pensamentos, deixando-me como que desentendido, um trem difícil de explicar.

E o medo mais e mais se agigantava! E assim fui me enveredando por uma enormidade de pensamentos tolos, modo passar o medo.

Por fim, recorri aos santos, cujos quadros pendiam das paredes do quarto, e um deles, São Sebastião, todo cravado de flechas, parecia me segredar: “Você aí tão bem aconchegado nesse colchão de palhas macias, cobertas quentinhas, e se julga infeliz? Olhe quantas flechas me cravaram, as cordas que me amarraram, e estou aqui, de pé, e não me queixo de nada…â€Ai, meu Deus, perdoe-me se estou pecando. Sou um ingrato, e amanhã pode dar-me o castigo que quiser, mas agora de noite faça com que eu durma…â€.

Teve hora que mal conseguia balbuciar as preces, e no redemoinho de tantos pensamentos, ruídos quase imperceptíveis foram-se fazendo ouvir, e parecia vir de um dos cantos do próprio quarto.

Depois, como que estivessem bem perto de mim, vi, com escancarada nitidez, à minha frente, do lado da porta entreaberta, uma serpente de muitos rabos a querer soltar-se das mãos de um dos capetas em pose nos retratos tirados pelo Dante. Na outra mão ele portava uma espécie de ferro em brasa! Fazia cara de riso, a comprazer-se com a maldade que fazia ao apertar com força a cintura da serpente. Alargando o riso, chegando sempre mais para junto da cama, tinha a firme intenção de jogar a serpente em mim! Soltei um tremendo grito, que ecoou pela casa inteira, ouvido até pela vizinha da casa de cima, D. Mafalda de Seu Antero Trigueiro!

- Que foi? - chegou de pronto Sa Maria, seguida de Seu Virgolino.

Com a lamparina à altura dos olhos, iluminou o quarto todo e, virando-se para o filho, perguntou:

- Que é isso, Biléu?

- Um tatu! - respondeu, sorrindo.

Biléu, na vinda para casa, pegara um tatu rabo mole à saída do bambual, às margens da Rua do Funda, na periferia da cidade, e quis me passar um susto. Dirigiu-se para o quarto, segurando com uma das mãos o tatu pelo meio da barriga, que se esperneava todo; e com a outra mão alumiava o quarto com o candeeiro. Para minha mente povoada de serpentes e demônios, Biléu era o próprio, e o pobre bichinho se me apresentou como a grande serpente de muitos rabos. A bruxuleante chama do candeeiro se transformara no ferro em brasa portado pelo espírito do mal!

Passado o susto, nos encaminhamos para a despensa de chão batido, colocando o tatu debaixo de um grande pilão usado para pilar arroz, café e preparo de paçoca de amendoim com rapadura.

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25
Out

 Estudo de caso - Disfunção do esfíncter de Oddi

Categoria(s): Caso clínico, Gastrogeriatria

Interpretação clínica

  • Mulher de 54 anos, foi submetida a cirurgia de colecistectomia (retirada da vesícula biliar) via laparoscópica há 4 anos por dor do tipo biliar e “barro” biliar detectado na vesícula biliar por ultra-sonografia. Desde então ela tem tido 4 a 5 episódios de dor do tipo biliar por ano, descritos como dor no quadrante superior direito que irradia para sua escápula direita. A dor é similar àquela que sentia antes da colecistectomia. Durante períodos assintomáticos os exames hepáticos, assim como a uiltrassonografia, são normais, mas durante as crises os níveis das enzimas hepáticas se elevam com nível da fosfatase alcalina e transaminases de três vezes o normal. Os exames se normalizam após a melhora clínica.
  • Realizou-se um colangiopancreatografia retrógrada via endoscópica (CPRE) que foi normal e a manometria biliar que mostrou-se com pressão de 85 mmHg (normal, < 40 mmHg).

Como entender e conduzir o caso?

Essa paciente apresenta disfunção do esfíncter de Oddi, que pode ser diagnosticada durante a manometria biliar. 60% a 75% dos pacientes com elevação da pressão dos esfíncteres biliares e exames laboratoriais hepáticos alterados se beneficiam clinicamente com a esfincterotomia endoscópica. A esfincterotomia transduodenal, que é um processo cirúrgico requer hospitalização, tem recuperação lenta e, está associada a maior índice de complicações que a via endoscópica.

Nitratos e bloqueadores dos canais de cálcio, que são agentes relaxantes dos músculos lisos, não são efetivos como erapia para disfunção do esfíncter de Oddi.

A dilatação com balão não é efetiva e tem alto risco de pancreatite.

Referência:

Geenen JE, Hogan WJ, Dodds WJ, Toouli J, Venu RP - The efficacy of endoscopic sphincterotomy after cholecystectomy in patients with sphincter of Oddi dysfunction. N. Engl J Med 1989;320:82-87.

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24
Out

 Estudo de caso - Pericardite por radioterapia

Categoria(s): Cardiogeriatria, Caso clínico, Ginecogeriatria

Interpretação clínica

  • Mulher de 53 anos, casada, um filho de parto normal. Há 10 anos teve câncer na mama esquerda, tratado com mastectomia radical e terapia radioativa. Vem a consulta médica com o esposo, com queixa de canseira aos esforços físicos nos último ano, e com piora acentuada nas últimas semanas, acompanhada de distensão abdominal. Há seis mêses esteve internada com derrame pleural à direita, que foi drenado , mas voltou a refazer em um mês.
  • Ao exame físico, pulso era fraco e irregular com 110 bpm e, durante a inspiração praticamente desaparecia; PA 110/60 mmHg, com declínio de 5 mmHg durante a inspiração. A pulso venoso jugular mostrou com onda y proeminente e descendente. O exame da mama foi normal. Cicatriz no local da mama esquerda. Ausência de linfonôdios aumentados. Ictus pouco visível e palpável. Ausência de sopros cardíacos. Hepatomegalia dolorosa de 8 cm da borda costal. Edema de grau moderado nas pernas até próximo dos joelhos. Pontilhados equimóticos nos tornozelos. A radiografia de tórax mostrou silhueta cardíaca normal e derrame pleural de moderado volume no lado direito. O eletrocardiograma abaixo mostro ritmo de fibrilação atrial. O ecodopplercardiograma transtorácico mostrou câmaras cardíacas de tamanhos e funções normais e nenhum derrame pericárdico.

Como entender o caso?

Os sintomas e os sinais clínicos dessa paciente com história de radioterapia para câncer de mama são indicativos de pericardite constritiva que provoca a insuficiência cardíaca que constitui a síndrome da restrição diastólica. A doença pericárdica induzida pela radiação é uma das causas mais comuns de pericardite constritiva.

Os achados do pulso venoso jugular (pulso venoso jugular mostrou com onda y proeminente e descendente) descrito no exame físico é muito sugestivo de compressão da veia cava superior.

Veja mais sobre pulso venoso

O fenômeno propedêutico que ocorreu com o pulso arterial e com a toma da pressão arterial (PA 110/60 mmHg, com declínio de 5 mmHg durante a inspiração) é caracaterizado como Pulso de Kussmaul.

A ecocardiografia transtorácica fornece importante informações, tais como evidências hemodinâmicas de constrição no estudo com o Doppler e a presença de doença valvar associada com a irradiação. Esse exame pode ser de utilidade para demonstrar o espessamento pericárdico, porém algumas vezes este fato pode não ocorrer.

A ressonância magnética nuclear (RMN) é o exame que mais dados diagnósticos fornece. A RMN cardíaca tem a capacidade de revelar espessamento pericárdico maior que 4 mm, crescimento biatrial leve a moderado, veias cavas dilatadas e dimensões normais dos ventrículos.

Tratamento - A cirurgia de pericardiectomia, nesses pacientes, é complicada pelas densas aderências pericárdicas e pelo envolvimento da camac visceral do pericárdio. As artérias coronárias podem ser facilmente lesadas nesse tipo de cirurgia.

Referências:

Ling LH, Oh JK, Schaff HV, Danielson GK, Mahoney DW et al. Constrictive pericarditis in the modernera: envolving clinical spectrum and impact on outcome after peri-cardectomy. Circulation 1999;100:1380-1386.

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