Dicionário

O estudo do desempenho diastólico do ventrículo esquerdo foi negligênciado até pouco tempo atrás, quando Gibson e Brown desenvolveram método de análise da variação continua da dimensão ventricular esquerda, utilizando um sistema computadorizado, de aproveitamento de traçado ecocardiográfico.

A síndrome de restrição diastólica (SRD) pode ocorrer por doenças que afetam o miocárdio ou o pericárdio ou ambos.

Na SRD os ventrículos não conseguem encher-se satisfatóriamente causando baixo débito cardíaco e choque.

A função diastólica do VE reflete uma interação complexa de eventos, estando longe de ser simples consseqüência da distensibilidade miocárdica ou do coração.

Os distúrbios, da função diastólica obedecem a dois mecanismos fundamentais:a). “déficit” do relaxamento ventricular; b). Diminuição da distensibilidade passiva da câmara

a). “déficit” do relaxamento ventricular
Este padrão se caracteriza por uma diminuição da velocidade do relaxamento ventricular combinada à pressão normal ou discretamente elevada no átrio esquerdo. O relaxamento diminuido acarreta queda lenta da pressão do VE, trasando a abertura da valva mitral em relação ao fechamento aórtico (tempo de relaxamento isovolumétrico prolongado), e diminuição do gradiente diastólico transmitral (velocidade diminuida e desaceleração lenta da da E no ecocardiograma).
Este padrão é encontrado em pacientes portadores de cardiomiopatia hipertrófica, doença coronaria, cardiomiopatia dilatada, hipertensão arterial sistêmica, e é considerado padrão clássico da alteração da função diastólica.

b). Diminuição da distensibilidade passiva da câmara
A característica principal deste tipo de restrição diastólica é uma acentuada diminuição da complacência da câmara ventricular esquerda no início da diástole, podendo estar o relaxamento também comprometido.
A elevada pressão em AE abre a valva mitral mais precocemente (tempo de relaxamento isovolumétrico normal ou encurtado) e aumenta o gradiente transmitral (onda E de grande velocidade)
Nestes casos haverá aumento da reversão de fluxo nas veias pulmonares, também podendo ser evidenciada regurgitação mitral diastólica, por inversão do gradiente diastólico atrioventricular. (fluxo diastólico)
Este padrão de disfunção diastólica é descrito em pacientes com cardiomiopatia restritiva, pericardite constritiva.
A cardiomiopatia dilatada, cardiomiopatia hipertrófica e cardiopatia isquemica difusa também pode ter este mesmo padrão quando a pressão de enchimento do VE estiver muito aumentada.
Como nestes pacientes ocorre aumento da pressão do AE, os sintomas são mais evidentes.

Clínica - Na SRD a dispnéia de esforço é uma queixa constante. No entanto, esta é pouco freqüente com o decúbito , ao contrário das outras formas de insuficiência cardíaca, sendo raros os episódios de dispnéia paroxística noturna.
O edema dos membros inferiores é um achado comum, assim como queixas digestivas, hepatomegalia, ascite.
Esses pacientes apresentam-se com aspecto debilitado, veias jugulares turgidas, e seu pulso demonstra queda rápida da fase descendente “y”.
O sinal de Kussmaul pode estar presente (aumento da pressão venosa e maior engurgitamento jugular com a inspiração profunda).
Os pulsos periféricos estão mormais, podendo encontrar o pulso paradoxal nos casos de pericardite constrictiva.

No exame radiológico do tórax vemos área cardíaca normal ou pouco aumentada, as vezes com sinal de calcificação do pericárdio.
O eletrocardiograma é inespecífico na maioria dos casos.

Fisiologia - Fisiologicamente a síndrome de restrição diastólica caracteriza-se pela presença de fluxo átrio-ventricular váriável com a respiração(diminuindo na inspiração e aumentando na expiração na valva tricúspide, e o contrario na valva mitral) e enchimento diastólico predominante na fase de enchimento rápido.

Ocorre ainda dilatação da veia cava inferior e das veias supra-hepáticas, movimentação anormal do septo interventricular (caracterizado por achatamento sistólico e movimento posterior e abrupto no início da diástole) na ecodopplercardiografia.

O estudo hemodinâmico é importante principalmente para análise das curvas de pressão uma vez que a ventrículografia e a fração de ejeção estarão práticamente normais. Ocorre elevação das pressões diastólicas do átrio e ventrículo direitos, artéria pulmonar, átrio e ventrículo esquerdo equalizando-se em até 5 mmHg de diferencial.

A curva de pressão venosa atrial mostra ondas “a”e “v” pequenas e  equivalentes, com colapso “Y” profundo e o “x” preservado, resultando em aspecto de “M” ou “W”.

A curva de pressão ventricular é típica e do tipo “dip-et-Plateau”, mostrando a diminuição da complacência ventricular pela restição e mantendo a pressão elevada em “plateau”. Normalmente a pressão sistólica do ventrículo direito e tronco de pulmonar estão entre 35 e 50 mmHg e raramente excedem 60 mmHg nas pericardite, porém ultrapassa nas endomiocardiofibrose e hipertrofias septais.

Ecodopplercardiografia.

A disfunção diastólica pode ser analisada a ecodopplercardiografia através do estudo da relação das ondas E e A do fluxo de enchimento ventricular transmitral, sendo a onda E relacionada ao enchimento ventricular rápido (ramo ascendente de curva de fluxo mitral) e onda A produzida pela contração atrial.
Quando o relaxamento, a complacência ventricular e a pressão atrial esquerda estão normais, o gradiente AE/VE é maior no início da diástole, permitindo que o enchimento ventricular se faca predominantemente nessa fase, sendo que a sístole atrial contribui para completar esse enchimento, determinando, portanto, ao doppler, onda E maior que a onda A.

Na miocardiopatia dilatada onde ocorre diminuição da complacência ou redução da distensibilidade do VE, a dinâmica ventricular resultante das relações pressão x volume, determina que pequenas elevações no volume ocasionem aumentos na pressão intraventricular, dificuldade de esvaziamento atrial com conseqüente elevação de pressão do AE, causando elevação do gradiente AE/VE na fase inicial da diástole, obtendo-se onda E maior que A (disfunção diastólica tipo restritivo).

Tratamento

O tratamento é distinto nas diversas formar da SRD.
1. Forma miopatia
2. Forma endopática
3. Forma pericárdica

Veja mais -

Pericardite constritiva

Tamponamento cardíaco

Referências:

Tyberg JV, Keon WJ Sonnenblick EH, Unschel CW - Mechanics of ventricular diastole. Cardiovasc Res, 1970;4:423-428.

Hansen AT, Eskildsen P, Gotzcher H - Pressure curves from the right auricle and the right ventricle in chrônic constrictive pericarditis. Circulation, 1951;3:881-8.

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Danford DA, Huhta JC, Murphy DJ - Doppler echocardiographic approaches to ventricular diastolic function Echocardiography, 1986;3:33-40.

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