Interpretação

• Homem de 41anos é trazido pela esposa ao seu consultório por causa de história de 8 meses de dificuldades na fala. A esposa conta a você em particular que ele rescentemente comceçou a gritar com ela e com os filhos, Há 1 semana agrediu o filho mais velho por um motivo fútil. Este comportamento não é característico. Ela declara que a sua memória não sfreu alterações, mas que ele interage menos, parece estar pensando e move-se mais lentamente, além de ter desenvolvido uma forma sussurada de falar. Não há história familiar de nenhum transtorno neurológico ou psiquiátrico.

• Ao exame físico ele se apresenta bradifrênico e mostra pouca emoção durante a entrevista e o exame físico. Também apresenta tremor de repouso e movimento. Demais exame normal.

Qual o possível diagnóstico e como proceder na investigação diagnóstica?

Nos adultos jovens que apresente disartria, sinais extrapiramidais ou alterações do comportamento, devemos pensar em doença de Wilson. O exame oftalmológico com uma lâmpada de fenda mostra os característicos anéis de Kayser-Fleischer * nas córneas desses pacientes (figura acima). Os pacientes com apenas disfunção hepática podem não apresentar estes anéis. Um aumento importante da excreção de cobre pela urina nas 24 horas praticamente fecha o diagnóstico.

A doença de Wilson, também denominada Degeneração Hepato-Lenticular, é uma doença de transmissão autossômica recessiva que caracteriza-se por distúrbios do metabolismo do cobre, devido à deficiência de ceruloplasmina, a enzima que elimina esse mineral do organismo. Ao se acumular, o cobre se deposita na córnea, núcleos da base do cérebro (com típico envolvimento do núcleo lenticular) e fígado.

Fígado - O comprometimento do fígado manifesta-se desde hepatite crônica leve até comprometimento hepático grave, podendo instalar-se rapidamente a cirrose na infância ou adolescência.

Cérebro - No cérebro, o corpo estriado e, às vezes, os núcleos subtalâmicos, exibem uma pigmentação castanho-avermelhada. A substância branca central dos hemisférios cerebrais ou cerebelares pode apresentar amolecimento esponjoso ou cavitação, com conseqüente atrofia cortical.

A microscopia revela gliose, edema, necrose e microcavitações acometendo de modo simétrico o putâmem e, em menor intensidade, lobos frontais, núcleo denteado do cerebelo, ponte e mesencéfalo, globo pálido, núcleo caudado e tálamo. Essas lesões decorrem primariamente pela toxicidade do cobre e, por insultos isquêmicos posteriormente.

Ressonância Magnética Cerebral - As alterações de imagem apresentam boa correlação com a severidade do quadro clínico. Pacientes sem sintomas neurológicos apresentam TC e RM normais na maioria dos casos. Pacientes com comprometimento avançado revelam hipoatenuação palidal bilateral à TC.

A RM demonstra áreas de hiper-sinal bilateral em tálamo, putâmen, núcleo caudado e tronco cerebral nas imagens ponderadas em T2, possivelmente relacionadas a lesões neuronal e gliose. A Substância branca dos centros semiovais apresenta áreas assimétricas de hiper-sinal nas imagens ponderadas em T2, possivelmente causadas por insultos isquêmicos. Há atrofia mesencefálica e alguns casos apresentam hiper, iso ou hipo-sinal do striatum nas imagens ponderadas em T2. As áreas de hipo-sinal em T2 parecem ser causadas pelo efeito paramagnético da deposição do cobre ou de outro agente paramagnético com o ferro.

RM ponderada em T2 que mostra, em cortes axiais, lesões dos gânglios da base e tálamo e os sinais da “face do panda gigante” no mesencéfalo e da “face do panda em miniatura” na ponte.

* Os anéis de Kayser-Fleischer podem ser detectados a olho nu, especialmente em pacientes com íris de cor azulada ou esverdeada. No entanto, o exame com lâmpada de fenda e a biomicroscopia são geralmente necessários para o diagnóstico definitivo. São geralmente bilaterais e simétricos. Os anéis pigmentados na córnea foram descritos primeiramente por Kayser, em 1902, em paciente com o suposto diagnóstico de esclerose múltipla. Em 1909, Fleischer relatou um caso de um paciente com anéis corneanos, cirrose hepática e pseudoesclerose. Atualmente, o termo “anéis de Kayser-Fleischer” (K-F) refere-se à coloração marrom-dourada, marrom-esverdeada, amarelo-esverdeada, amarelo-dourada ou bronze da membrana de Descemet na região perilímbica da córnea. Os anéis de K-F caracterizam-se pela deposição de granulações de cobre de tamanhos e formas variadas na córnea e predominam na periferia corneana.

Referências:

Barbosa ER. Doença de Wilson. In Melo-Sousa SE. Tratamento das doenças neurológicas; Rio de Janeiro: Guanabara-Koogan 2000:609-612.

Menkes JH. Distúrbio do metabolismo dos metais. In Rawland LP (ED). Merritt - Tratado de neurologia, 10ª ed. Araújo CLC, Mundim FD. Rio de Janeiro: Guanabara-Koogan, 2002:473-478.

Barbosa ER, Scaff M, Comerlatti LR, Canelas HM. Degeneração hepatolenticular: avaliação crítica dos critérios diagnósticos em 95 casos. Arq Neuropsiquiatr 1985;43:234-242.

Brewer GJ, Yuzbasiyan-Gurkan V, Young AB - The treatment and diagnosis of Wilson’s disease. Curr Opin Neurol Neurosurg 1998;1:302-306.