Interpretação clínica

• Homem de 54 anos, com história de etilísmo crônico, é atendido na emergência com história de fraqueza crescente, anorexia e tosse produtiva há três semanas. Ao exame físico, paciente emagrecido, dispnéico. Freqüência cardíaca de 80 bpm e pressão arterial de 130/75 mmHg, caindo para 120/65 quando colocado em pé. Coração ritmico, com presença de terceira bulha, sopro sistólico de 2/6 em foco mitral. Estertores crepitantes no hemitórax direito. Discreto edema nos pés e tornozelos.
• Exame radiológico de tórax - Coração aumento moderado de todas as câmaras e, infiltrado no lobo médio direito. Exames laboratoriais abaixo
  
• Após a hospitalização é iniciada administração venosa de soro fisiológico 100 ml/hora. A tomografia computadorizada do tórax mostrou uma lesão pulmonar, com característica malignas. A tomografia computadorizada do abdome e da pelve mostrou figado aumentado, vários nódulos sugerindo lesões metastáticas e massas adrenais bilaterais. Rins normais.
  
• _______________Internação        quarto dia
  Uréia                12 mg/dl            8 mg/dl
  Creatinina        1,0 mg/dl           1,0 mg/dl
  Sódio               136 mEq/l          123 mEq/l
  Potássio           3,6 mEq/l           3,4 mEq/l
  Cloro                100 mEq/l          91 mEq/l
  Bicarbonato      22 mEq/l            20 mEq/l
  Ácido úrico                                 3,0 mg/dl
  Sódio urinário                             110 mEq/l
  Potássio urinário                        40 mEq/l
  Creatinina urinária                      85 mg/dl
• 
  

Qual a possível causa da hiponatremia do paciente?

Pacientes com câncer de pulmão, especialmente o carcinoma de pequenas células, freqüentemente têm a síndrome de secreção inapropriada de hormônio antidiurético (SIADH). A síndrome pode ser clínicamente inaparente até que receba fluidos intravenosos em uma internação hospitalar. Embora esse paciente tenha recebido solução salina normal, sua concentração sérica de sódio caiu porque seus rins excretaram rapidamente os eletrólitos. Portanto, ele estava retendo água livre de eletrólitos.

Quando a concentração de sódio cai rapidamente para menos de 120 mEq/l, podem ocorrer náuseas, vômitos, irritabilidade, confusão mental e convulsões. Um redução aguda abaixo de 110 mEq/l pode resultar em coma e morte.

Outras causas que levam a esta síndrome são as doenças pulmonares, disfunção do sistema nervoso central, drogas e carcinomas. O hipotireoidísmo e a deficiência de cortisol podem produzir hiponatremia com volume normal e precisam ser descartados antes do diagnóstico de SIADH.

Massas adrenais - As massas adrenais bilateralmente, possivelmente decorrente de metástases não desenvolvem doença de Addison. Nesse caso a baixa concentração de potássio fala contra doença de Addison.

Papel diagnóstico ao ácido úrico - A concentração  sérica ajuda a diferenciar entre a síndromes hiponatrêmicas. A concentração de ácido úrico está elevada quando o volume de fluido extracelular está contraído ou o volume arterial efetivo está reduzido em pacientes com cirrose ou insuficiência cardíaca congestiva. A concentração de ácido úrico está reduzida quando o volume de fluido extracelular está aumentado, como ocorre em pacientes com SIADH.

O alto valor do sódio urinário (110 mEq/l) fala contra uma depressão de volume decorrente do estado clínico,  da falência cardíaca e da falência hepática como causas da hiponatremia.

Referência:

Kumar S, Beri T - Sodium. Lancet. 1998;352:220-228.

Oster JR, Singer I - Hyponatremia, hyposmolality, and hypotonicity: tables and fables. Arch intern Med. 199;159:333-336.

Adrogue HJ, Madias NE - Hyponatremia. N Engl J Med. 2000;342:1581-1589.

Emoção

Colaboradora: Silvia Cristina Martins Trevisani *

* Poetisa Paulista
Persigo o pôr-do-sol.
Em dias frios, busco calor.
Em dias felizes, esqueço-me a dor.
Em dias chuvosos, peço proteção.
De todas as formas sou emoção.
Busco fonte de luz na escuridão,
No coração, um sinalzinho…
Uma esperança na caminhada.
Quando me perco,
encontro-me na penumbra do meu pensamento.
Quando me acho, esqueço-me!
Quando me esqueço, perco o tempo…
e quando me encontro,
perco o pôr-do-sol e o ébano reina soberano.

Interpretação clínica

• Homem de 62 anos vem ao consultório, com queixa de sangue vivo no papel higiênico e mistrurado com as fezes nos últimos três meses. Tem história de hemorróidas há 20 anos. Não toma medicamentos e não tem história clínica significante.
• No exame físico exame geral normal, com estado hemodinâmico normal. Presença de hemorróidas externas. Exames laboratoriais, inclusive hemograma normais.

Qual a melhor conduta para o caso?

O sangramento vivo intestinal baixo recebe o nome de hematoquezia. Toda pessoa com idade superior há 5o anos com queixa de hematoquezia tem indicação de colonoscopia (exame endoscópico do intestino grosso), independente da presença ou ausência de hemorróidas, para a procura de câncer.

A retossigmoidoscopia não é a mais indicada para o presente caso, pois não irá observar as lesões além do sigmóide.

A figura A - ilustra o exame de colonoscopia; a figura B um exame evidenciando lesão vegetante na luz do intestino característica de neoplasia; a figura C os vários estágios do câncer do colon, desde os iniciais (estágio 0) onde as células cancerosas ficam apenas na mucosa, até o estágio IV com o câncer invadindo a parede intestinal e dando metástases à distância.

Referências:

Khullar SK, SiSaario JA - Colon cancer screening. Sigmoidoscopy or colonoscopy? Gastrointest Endoscop Clin North Am. 1997;7:365-386.

Winawer SJ, Fletcher RH, Miller L, et al - Colorectal cancer screening: clinical guidelines and ratiomale. Gastroenterology 1997;112:594-642.

Interpretação clínica

• Homem, caucasiano, com 58 anos é trazido pelo filho ao setor de emergência do hospital com história de afasia, fraqueza do lado direito e confusão mental há um dia. Vem apresentando cefaléia e febre há 1 semana.
  O exame físico mostra temperatura axilar de 38,5˚C, pulso radial de 100 bpm, coração ritmico, bulhas cardíacas normais sem sopro, pulmões limpos. Abdome normal. Realizado o exame do fundo de olho que mostrou-se normal. O exame do líquido cefalorraquidiano revelou pleocitose linfocítica leve (100/leucócitos/ul), 350 eritrócitos/ul, proteína de 80 mg/dl e glicose norma.
• Paciente foi submetido a exame de ressonância magnética cerebral que mostrou lesão no lobo temporal esquerdo (figura).
  

Como entender e conduzir o caso?

O aspecto clínico e laboratorial é indicativo de encefalite pelo vírus herpes simples, conhecida com encefalite focal aguda. Comumente, esse tipo de encefalite acomete aos pacientes com menos de 20 anos e mais de 50 anos. O vírus tende a infectar o lobo temporal; os pacientes apresentam um doença subaguda caracterizada por anormalidades neurológicas focais, afasia, alterações do estado mental e crises apopléticas.

Diagnóstico

O diagnóstico é confirmado por análise do líquido cefalorraquidiano, pelo eletroencefalograma e ressonância magnética (RM) cerebral. O achado típico da RM na encefalite por vírus herpes simples é uma lesão hiperintensa no lobo temporal medial inferior, freqüentemente estendendo-se à insula. O líquido cefalorraquidiano mostra pleocitose linfocítica leve ( menos de 500 células/ul), concentração normal de glicose e proteínas moderadamente elevadas. Anticorpos para vírus herpes simples tipo 1 são encontrados no líquido cefalorraquidiano após alguns dias do início da infecção. A reação em cadeia da polimerase para DNA viral (exame muito sensível e específico) está positiva no líquido cefalorraquidiano dentro de 24 a 72 horas do início do quadro infeccioso. Os achados eletroencefalográficos típicos incluem lentificação focal e complexos periódicos localizados num dos lobos frontais.

Tratamento

O uso de antivirais (ex. aciclovir, 30 mg/kg/dia durante 14 dias, tem se mostrado eficaz.

Referências:

Levitz RE - Herpes simplex encephalitis: a review. Heart Lung. 1998;27:209-12.

Domingues RH, Fink MC, Tsanaclis AM, de Castro CC et al - Diagnosis of herpes simplex encephalitis by magnetic ressonance imaging and polymerase chain reaction assay of cerebrospinal fluid. J Neurol Sci 1998;157:148-153.

Interpretação clínica

• Homem de 62 anos vem ao consultório, acompanhado pela filha, com queixa de perda de peso acentuada nos últimos 2 meses, devido a dificuldade de deglutir alimentos sólidos. Está dificuldade iniciou-se a 6 meses, inicialmente alimenta-se as custas da ingestão de líquidos com os alimentos. Alimentos como carne e pão aderem na altura do seu esterno e, ele só consegue completar a deglutição da comida com a ingestão de líquidos. Fumante de uma carteira de cigarro por dia nos últimos 45 anos. Está se recuperando de alcoolísmo crônico de 30 anos. Ao exame físico, sinais vitais normais. Ausência de adenopatia, bulhas cardíacas normais, pulmões com roncos difusos. Abdomem normal. Dentes em péssimo estado de conservação, orofaringe normal. Desnutrido grau leve a moderado.

Qual a hipóse diagnóstica e o exame mais indicativo para o caso?

O tabagismo e o etilismo  do paciente o coloca nos grupo de risco da neoplasias, tanto do sistema respiratório com digestório. A queixa de disfagia aliada a perda de peso, nos indica a necessidade de se estudar o esôfago do paciente com a hipótese de carcinoma de células escamosas.

A endoscopia digestiva alta é o método mais sensível de diagnosticar as anomalias da mucosa esofágica e gástrica. O exame histológico através da biópsia da lesão permitirá o diagnóstico histopatológico.

Após o diagnóstico histopatológico, o estadiamento da lesão poderá ser feito através da tomografia computadoriza de tórax e abdomen a procura de mestástases, indicando a terapia adequada.

Referência:

Spechler SJ - American Gastroenterological Association medical position statement on treatment of patients with dysphagia caused by benign disorders or the esophagus. Gastroenterology. 1999;117:229-233.