Arquivo de setembro, 2008





30 - set

O sono e o sistema endócrino

Categoria(s): Bioquímica, Endocrinologia geriátrica, Neurologia geriátrica

Resenha

O Sono e o sistema endócrino

Colaboradora: Astrid de Arruda Celidonio Florentino *

* Enfermeira e pós-graduanda do curso Saúde e Medicina Geriátrica da Metrocamp

O impacto dos efeitos do sono no metabolismo dos hormônios, é ainda muito estudado uma vez que  em análises estudades, nota-se medidas sensíveis com o estadiamento polissonográfico, ou seja, sofrem variações. Hormonais de acordo com os efeitos sofridos durante o sono. Exemplo, dormir após a refeição, período de privação do sono, etc, mas as principais alterações na fisiologia endócrina que ocorrem durante o sono serão descritas a seguir.

Hormônio do crescimento (GH)
: É secretado pela hipófise anterior, controlada pelo hipotálamo que secreta um fator de liberação do hormônio do crescimento enquanto sua liberação é controlada pela somatostatina. O GH é produzido durante toda a vida. A concentração plasmática atinge o pico máximo em 90 minutos após o início do sono, estando este pico relacionado com o sono de ondas lentas(estágios 3 e 4 do sono NREM).

A secreção de GH nas primeiras horas de sono ocorrem independente de o início do sono estar atrasado, adiantado ou interrompido, mas nota-se que a privação do mesmo resulta em em uma diminuição na liberação destes hormônios, com discreto aumento no dia subsequente (efeito rebote). Seus efeitos no metabolismo do corpo são: Aumenta a síntese de proteínas das células; Diminui a intensidade de utilização dos carboidratos; Metaboliza mais gorduras para a produção de energia.

Em homens, a liberação ocorre logo após o início do sono sendo secretado num único pulso em 24 horas, enquanto nas mulheres a liberação é mais frequente, ocorre também durante o sono, mas não constituem a maioria de sua liberação.

Hormônio adrenocorticotrópico (ACTH): É secretado pela hipófise e controla hormônio do córtex supra renal, o Cortisol. Responde pelo aumento do número de células da supra renal assim como seu grau de atividade, resultando no aumento da produção do hormônio do córtex supra renal, que contém substâncias gordurosas e alta proporção de colesterol. Portanto os hormônios secretados.pelas células do córtex supra renal são: Glicocorticóides (cortisol), Mineralocorticóides (aldosterona) e Androgênicos (testosterona).

Cortisol: Atinge maior nível às primeiras horas da manhã e menores níveis no início do sono . A reatividade do ACTH e a secreção do cortisol ocorre no período queantecede o horário de acordar. Estudos referentes aos distúrbios do sono demonstram que despertares durante o período de sono disparam pulsos de secreção de cortisol.

Aldosterona: Tem a função de regular a concentração dos íons sódio e potássio no líquido extracelular. O sistema renina-angiotensina e sistema adrenenocorticotrópico influem no perfil de liberação da aldosterona, onde seu efeito aumenta os íons sódio e diminui os íons potássio. Os maiores picos de aldosterona coincidem com os picos de cortisol, e desse modo acredita-se que haja uma ritmicidade circadiana entre estes hormônios.

Testosterona: No início do sono a concentração plasmática é baixa sendo que os níveis máximos ocorrem nas primeiras horas da manhã. Seu aumento noturno parece estar relacionado com a latência parao primeiro episódio do sono REM. Quando avaliado a concentração da testosterona num estudo de fragmentação do sono em homens jovens, notou-se uma atenuação do aumento noturno nos indivíduos que não atingiram o estágio REM do sono.

Hormônios Gonadotrópicos: Os hormônios gonadotrópicos são. os hormônios foliculoestimulante (FSH) e o hormônio luteinizante(LH). Como função, têm  como base, estimular o crescimento folicular ovariano, causando atividade secretora nessas células (estrogênio). No homem o FSH responde pelo início da espermatogênese e o LH pela secreção de testosterona. O FSH e LH não possuem ritmo circadiano distinto; não possuem variaçoes entre o dia e a noite (no homem). Nas mulheres a variação nos níveis de LH é modulada pelo ciclo menstrual.

Progesterona: Atua na reprodução, na qualidade do sono, humor, memória, aprendizagem, apetite, atividade sexual e é um potente estimulante do sistema respiratório. Foi associado à diminuição do número de apnéias centrais e obstrutivas em homens.

Sono e Reposição Hormonal: A terapia de reposição hormonal ( estrogênio e progesterona) atua de modo benéfico na qualidade do sono e na presença de distúrbios respiratórios do sono.Mostrou redução na queixa subjetiva de ronco em mulheres na menopausa.

Prolactina: Secretado pela hipófise anterior,e apresenta padrão sono dependente com altas concentrações durante o sono eé reduzido na vigília. Atinge pico máximo nas primeiras horas da manhã e sua secreção é suprimida pela dopamina.

Concentrações noturnas diminuidas de prolactina estão associados ao sono fragmentado.

Hormônio Tiroestimulante(TSH): Secretado pela hipófise anterior, tem a função de controlar a secreção da glândula tireóide, produzindo aumento das células tireoidianas.

O ritmo circadiano para a secreção de TSH é descrito de modo distinto a concentração do TSH é reduzido durante o dia e aumentada à noite, atingindo valor máximo próximo ao início do sono, valores mínimos nas primeiras horas da manhã, com declínio gradual, evidenciando uma ação inibitória do sono.

Referências:

Tufik, S. Medicina e Biologia do Sono –  Instituto do sono. cap.20-26:240-305: ed. Manole, 2008

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29 - set

Obesidade – Complicações: Apnéia obstrutiva do sono

Categoria(s): Endocrinologia geriátrica, Nutrição, Pneumologia geriátrica

Resenha

A obesidade e a apnéia obstrutiva do sono

Colaboradora: Astrid de Arruda Celidonio Florentino *

* Enfermeiral e pós-graduanda do curso Saúde e Medicina Geriátrica da Metrocamp

Aspectos Nutricionais

Sabe-se hoje, que o sono e as alterações do ciclo vigília-sono pode influenciar vários aspectos do equilíbrio nutricional e metabólico do organismo, porque as alterações do ciclo levam à privação do sono, gerando distúrbios vários como aumento da obesidade, sindrome metabólica, dislipidemias, diabetes, etc.

A ingestão alimentar nestas condições, tem se mostrado alterada e prejudicial à saúde, resultando numa maior predisposição para o aparecimento de problemas nutricionais.

Em condições de restrição de sono, o apetite por alimentos com alta quantidade de carboidratos, incluindo doces, biscoitos, salgados, cereais e tubérculos, evidenciando a preferência por alimentos mais calóricos e ricos em lipídeos.

Existe a Leptina que é uma proteína produzida pela glândula mamária, músculo esquelético, epitélio gástrico e pelo tecido adiposo, que fornece informações sobre o equilíbrio energético para o centro regulatório do cérebro e a sua liberação está associada com a promoção da saciedade. Durante o sono, a leptina encontra-se elevada (pela ingestão durante o dia) e com a privação do sono encontra-se diminuída, alterando a habilidade da leptina em produzir o sinal de saciedade, levando ao aumento da ingestão calórica. Um período de sono de 8 h que diminui para 5 horas, ocorre diminuição de 15,5% nos níveis da leptina.

Obesidade

A prevalência mundial de obesidade, vem crescendo de forma assustadora sendo que ela representa um dos problemas contemporâneos de saúde mais importante de todos os tempos. Tornou se um problema de Saúde Pública, pois responde pelo aumento das doenças crônicas com risco de morbidade e mortalidade.

Pode-se entender a obesidade como sendo o resultado de um balanço energético positivo e de longa duração, e defini-se obesidade, o índice de massa corpórea acima de 27kg/m2, e a circunferência abdominal maior que 94cm para homens e maior que 80cm para mulheres.

O número de obesos tem aumentado e isto se observa também entre os idosos, o que representa um impacto muito negativo na vida dos idosos, uma vez que limita sua independência na execução das atividades de vida diária, diminui sua capacidade funcional, aumenta o risco para desenvolver doenças crônicas (Diabetes Mellitus, Hipertensão, Síndromes Metabólicas, doença cardiovascular).

A prevalência na região sudeste do Brasil é de 37% para os homens e 57% para as mulheres acima dos 65 anos. Estudos desenvolvidos com idosos por Tadei et al (1997), em ambulatório hospitalar para riscos cardiovasculares, demonstram que 30% destes, eram obesos e a faixa de maior incidência, foi a de 65 a 74 anos.

Tratar obesidade em idosos, é muito complexo, pois vários são os fatores que influenciam em suas escolhas alimentares, como: renda, composição familiar, hábitos e valores culturais, religião, etnia, sexo. Suas necessidades nutricionais dependem do estado geral da sua saúde física, emocional, mental e funcional.

A obesidade tem alta prevalência na população geral, sendo que apresentam risco maior de desenvolver, além das doenças crônicas já citadas, também a Síndrome da Apneia/Hipopnéia Obstrutiva do Sono (SAHOS), que é uma doença crônica, progressiva, incapacitante, com alta morbidade e mortalidade cardiovascular. Fatores anatômicos e funcionais contribuem para esta instabilidade das vias aéreas. Como sintomas gerais, está presente o Ronco, as pausas respiratórias, sono fragmentado, sonolência excessiva e défcits cognitivos entre outros.

Ronco e Apnéia

A Introdução do estudo do sono realizado com o suporte da Polissonografia, na Europa, iniciou na década de 1960. Foram realizados estudos com pacientes obesos, observando os despertares pós-apnéias, sendo a fragmantação do sono, a causa mais provável da sonolência diurna, que era um dos sintomas observados. Durante o sono, o tônus dos tecidos orofaríngeos diminui se aproximam e bloqueiam a passagem do ar pelas vias aéreas, causando as apnéias durante o  sono.

Como sinal  clínico mais comum e preditivo, ocorre o Ronco, que se traduz na interrupção da respiração de forma intermitente durante o sono, agitação, diminuição da capacidade de memória e concentração, despertar súbito com sensação de sufocamento, sonolência excessiva, irritabilidade e outros que serão relatados neste trabalho.

Existe o ronco primário que é definido pela CIDS como presença de ruído característico de ronco durante o sono, na ausência de alterações na saturação da oxi-hemoglobina.

O Ronco aumenta com a idade, sendo que prevalece em 30% das mulheres acima de 65 anos e 45% dos homens. A comorbidade da Apneia Obstrutiva do Sono é a hipertensão Arterial (HAS), que incide duas vezes mais em roncadores, excluindo a idade e obesidade.

É comum, despertares com o ruído do próprio ronco, causado pela dificuldade de respirar e geralmente é percebido pela família e ou cônjugue.

Referências:

Tufik, S. Medicina e Biologia do Sono;  Instituto do sono SP:cap.20-26; pag.240-305: ed. Manole, 2008

I CONSENSO BRASILEIRO DE RONCO E APNEIA DO SONO,2000. In:Sociedade Brasileira do Sono.[on line]

Alfredo, C. Neto, L. T. Consulta Geib; Sono e Envelhecimento. Ver. Psiquiatria. RS, 25(3):453-465, set/dez.2003

Nabarro,P – Ronco e apnéia: Os Benefícios da Odontologia do Sono. Ortopedia funcional dos maxilares. [on line]

Mariani CM;Tavares S;Aloi F – Apnéia do sono em Obeso. Arq. Brasileiro de Endocrinologia Metabólica,2000;44(2): 81-90.

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29 - set

Poemas da Dalva Saudo – Girassol

Categoria(s): Contos e Poemas

Emoções

Colaboradora: Dalva Saudo *

* Poetisa Paulista

GIRAS     SOL     GIRA     TORNAS     SOL

Gira girassol, gira… em direção ao sol energizado,

Que Ilumina e renova  a vida, crisófilo dourado!

Para sobreviver do Astro Rei ao nascer,

Vá  gi    ran    do…  gi   ran   do

Tornassol a brilhar, embelezando ar

Encantando o meu viver!

Vá…     gi   ran   do         gi      ra      sol!

Gire em torno da estrela de grandeza maior,

Não com inveja para lhe roubar a luz,

Mas…para abrilhantar

Ah girassol!  Ao desfolhar,

Bem     me     quer       mal     me     quer,

Meu anseio de desejo, você vai adivinhar!!!

Vejo o seu meigo olhar me namorando…

E eu…lhe desfolhando!

Você…    NÃO    mal    me    quer!

Bem     me      quer      bem      me     quer!

Com esse essencial musicAL

VOCÊ  SEM   PRE   É…BEM   ME   QUER!

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28 - set

Incontinência Anal nos idosos – Parte 3. Tratamento

Categoria(s): Fisioterapia, Gastroenterologia, Programa de saúde pública

Resenha

Incontinência anal em Idosos – Qualidade de vida

Colaboradora: Natália Azambuja Mendonça *

* Enfermeira e pós-graduanda do curso Saúde e Medicina Geriátrica da Metrocamp  

Tratamento 

O tratamento da IA poderá envolver o uso de terapêutica farmacológica, procedimentos cirúrgicos, reabilitação da musculatura do assoalho pélvico, reeducação alimentar, ou ainda, o uso de dispositivos que minimizem os sintomas e suas conseqüências, como plug anal.

O tratamento não cirúrgico da IA destina-se aos casos menos graves, onde a avaliação clínica e os métodos diagnósticos não identificaram lesões estruturais ou funcionais importantes.

Aspectos medicamentosos

      Alguns pacientes requerem agentes farmacológicos para aumentar a consistência das fezes ou reduzir a motilidade do cólon. Os agentes mais utilizados agem na redução da fluidez das fezes, na redução das secreções intestinais e proliferação microbiológica. Medicações anti-diarrêico são usados para reduzir a motilidade intestinal e devem, portanto, ser usados somente para diarréia não infecciosa. Dentre os agentes anti-motílicos, loperamida é a droga escolhida devido a sua excelente segurança e a eficácia no tratamento de diarréia crônica. Loperamida age na redução da atividade peristáltica a qual reduz a urgência fecal, a freqüência de defecação e o volume das fezes. Além disso, loperamida, aumenta o tônus do esfíncteres e pode reduzir a sensitividade dos reflexos reto-anal, ambos podem suportar a continência durante episódios de diarréia. Loperamida, entretanto, pode causar dor abdominal e constipação caso não seja dosada corretamente.

      Atualmente, terapias farmacológicas para tratamento da IA tem sido limitada a agentes anti-diarreicos, entretanto gel phenilefrine esta sob pesquisa como um agente estimulante do esfíncter. Phenilefrine é um adrenérgico alfa 1 usualmente utilizado como descongestionante nasal e está sendo avaliado pela sua capacidade de aumentar o tônus do esfíncter anal interno.

      Em um estudo envolvendo pacientes com deficiência muscular no esfíncter interno, aplicação tópica do gel em concentrações em 10 e 40% aumenta a pressão anal em níveis significativos, e com concentrações de 30 a 40 % aumenta o tônus a níveis normais. O único efeito adverso é queimação localizada que é amenizada após 20 min. Esse agente é promissor para indivíduos com incontinência resultante de baixa pressão do canal anal, entretanto, estudos mais detalhados são necessários e o seu uso é considerado experimental.     

      Injeção de silicone – A injeção de silicone tem demonstrado ser uma opção eficaz. O procedimento é realizado com o paciente na posição de decúbito ventral sob anestesia local. É realizado ambulatorialmente. A utilização do silicone tem como vantagens baixo índice de complicações infecciosas e representa uma opção eficaz e segura.  

     Biofeedback – O biofeedback vem se constituindo um importante meio terapêutico para IA. A técnica vem sendo utilizada desde a década de 70. É feita com aparelho de manometria sendo introduzida uma sonda intra-retal, e o paciente responde contraindo a musculatura esfincteriana a estímulos verbais, visuais ou auditivos. O paciente é colocado na posição lateral, e é introduzido um cateter no reto o qual é tracionado lentamente, até o balonete insuflado localizar-se na zona de alta pressão no canal anal; é solicitado que o paciente contraia a musculatura esfincteriana, enquanto o mesmo foi estimulado a atingir gradualmente, maiores pressões de contração máxima do esfíncter anal, assim como maior sustentação dessa contração, até que atingisse a normalização da função esfincteriana.  

      Tratamento cirúrgico – O objetivo do tratamento cirúrgico da incontinência anal é a restauração da função esfincteriana compatível com a vida social normal. O esfíncter anal artificial (EAA) é uma prótese destinada a simular a função esfincteriana normal, sendo a abertura do canal anal mecanicamente acionada pelo paciente. O EAA é constituído de três principais mecanismos: cinta oclusiva ou “cuff”, reservatório e bomba de controle. O “cuff” é implantado ao redor do canal anal e quando inflado, oclui o canal anal através de aplicação circunferencial de pressão. O reservatório ou balão regulador de pressão é implantado no espaço pré-vesical, sendo responsável pelo controle da pressão exercida pelo “cuff”. A bomba de controle é implantada na bolsa escrotal ou no grande lábio e contém um resistor e válvula que regula a transferência de fluído do reservatório para o “cuff”.

O “cuff” mantém-se em situação basal preenchido por fluído o que promove a oclusão do canal anal. Para atender o chamado à evacuação, através da compressão da bomba reguladora, o paciente promove a transferência de fluido do “cuff” para o balão reservatório. Assim, após várias compressões, o “cuff” se esvazia, e o canal anal se abre, permitindo que o paciente possa evacuar. Após a evacuação, o fluído automaticamente retorna do balão para o “cuff” para ocluir o canal anal novamente após a evacuação.

O EAA é implantado através de um procedimento relativamente simples, requerendo apenas dois sítios de incisão: perineal e abdominal. O acesso perineal consiste de duas incisões laterais ao ânus, seguidas de dissecção romba ao redor do canal anal para criação de túnel para implantação do “cuff”. A incisão abdominal, transversa em região suprapúbica, é utilizada para implantar o balão reservatório, o qual é posicionado no espaço pré-vesical, e a bomba reguladora, posicionada no escroto ou no grande lábio através de tunelização subcutânea. O sistema fica em sua totalidade implantado dentro do organismo, e a conexão entre os componentes pode ser facilmente realizada através de dispositivos especializados que integram o sistema. 

Papel da enfermagem

      A enfermeira tem um papel muito importante na educação, orientação e assistência do paciente com IA.

      É responsável pelo plano de cuidados, com o objetivo de evitar complicações e melhorar a qualidade de vida. Personalizar os cuidados conforme a realidade psicossocial, econômica e habilidosa do idoso. Desvendar qualquer dúvida que o paciente tenha, sobre a doença ou tratamento. Encaminhar para um especialista quando achar necessário. Aperfeiçoar a equipe de enfermagem sobre o assunto.

      Entre os cuidados, estão: higiene, onde o paciente realizará a retirada do excesso do conteúdo fecal e limpeza local contínua, evitando o contato direto com a pele íntegra, contaminação bacteriana das vias urinárias e não haverá presença de odor fétido, facilitando o convívio social.

      O cuidado com a pele do idoso com IA é importante. Deve-se inspecionar diariamente e proteger do contato das fezes utilizando cremes, óleos ou filmes transparentes. Ter atenção com o uso prolongado de fraldas, pois favorecerá o aparecimento de úlceras por pressão.  

Referências:

Carvalho LP, Corleta OC Neuropatia pudenda: correlação com dados demográficos, índice de gravidade e parâmetros pressóricos em pacientes com incontinência fecal. Arq. Gastroenterol. 2002 v. 39 n.3 São Paulo.

Doughty DB. Urinary & Fecal Incontinence. 2000.

Habr-Gama A, Jorge JM O esfíncter anal artificial no tratamento da incontinência grave: descrição técnica e resultados preliminares, Rev. Brás. Coloproct, 2002 20(4): 217-222.

Yusuf SAI, Jorge JMNJ Avaliação da qualidade de vida na incontinência anal: validação do questionário FIQL (Fecal Incontinence Quality of Life). Arq. Gastroenterol, 2004. v.41, n3.

Oliveira L. Incontinência fecal. 2006. J. bras. Gastroenterol, 6(1):35-37.

Oliveira L, Jorge JMN Novos Tratamentos para Incontinência Anal: Injeção de Silicone Melhora a Qualidade de Vida em 35 pacientes incontinentes. Rev. Bras Coloproct, 2007 27(2):167-173.

Ramalho EN, Starling F Tratamento da Incontinência anal com biofeedback. Resultados preliminares. Rev. Bras Coloproct, 1999; 19(2):89-83.

Santos VLCG, Silva AM Qualidade de vida em pessoas com incontinência anal. Rev. Brás Coloproct, 2002; 22(2):98-108

Sobrado JCW Incontinência anal: fisiopatologia. Rev. Esc Enf USP 1999; 33: 33-38.

Voebig RG Os desafios diagnósticos da Incontinência Fecal. Arq. Gastroenterol. 2002 39(3):137-138. 

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28 - set

Contos do Bié – O Meu Padrinho

Categoria(s): Contos e Poemas

Sabedoria

Colaborador: Gabriel Araújo dos Santos *

* Poeta Mineiro

Passava das cinco horas da tarde quando meu padrinho parou à porta de nossa casa. Apeou do “Banjo”, enrolou a ponta do cabresto na cabeça da sela, e o animal ficou ali, quieto, como se amarrado estivesse. Sonolento, a cauda vez por outra a balançar, paciente, aguardava o retorno do cavaleiro.

Nisso, chegou o Dr. Carlos. Foram para o quarto onde meu pai repousava.  Quando soube do longo repouso que deveria fazer, meu pai quase chorou de desgosto, pois como deixar de trabalhar, se havia quatro filhos cujo sustento dependia exclusivamente de sua labuta? E os remédios?  Até que os medicamentos não custavam lá essas coisas. E a alimentação especial?  O padrinho me chamou de lado e mandou que eu fosse urgente a sua casa e falasse à sua esposa, D. Zezé, para ir urgente à nossa casa.

D. Zezé procurava acalmar meu pai, a lhe dizer que tudo se resolveria. e que logo iria vê-lo passar à frente de sua casa para o  trabalho.

Mas a preocupação maior de meu pai centrava em como sustentar a família durante o tempo de repouso. Além do mais havia a despesa forçada com o aluguel da casa e outros gastos mais.

Os três, o Dr. Carlos, meu padrinho e a esposa ouviam atentos tudo que ele dizia.  “Se a preocupação maior é essa, falou o padrinho, tire logo isso da cabeça, homem!”.   “Isso mesmo, seu João – continuou D. Zezé – não precisa ficar esmorecido não, bobo, porque de sua comida cuido eu, e Antônio resolve o caso da moradia, não é?” – completou, dirigindo-se ao marido.

-É isso mesmo, João. Vai depender de você concordar. Temos aquela casa ao lado da nossa, que vai ser desocupada pelo Pedro Cezar em uma semana. Faremos uns consertinhos rápidos de que está precisando, e, se não fizer questão, mude para lá.

– E será que vou poder pagar o aluguel que você quer?

– Que é isso compadre, é para você morar lá o tempo que quiser, como se a casa fosse sua, sem se falar em aluguel! Além do mais, vai ficar perto da gente, e assim podemos cuidar melhor de você e também deste menino.

Tomou-me pela cintura e me fez chegar bem a ele, numa demonstração de que me queria como a um filho.
D Zezé, emocionada, discretamente deixou o quarto.

Dr. Carlos, a que tudo assistira, passou as costumeiras recomendações a meu pai.

– João, pelo que acabo de presenciar, vejo um bom motivo para sua melhora. Como já lhe disse, doce, nem sonhar. O feijão é para ser cozido em panela de ferro, comido em bago-bago, sem ser machucado, com tempero normal. Arroz, só de pilão, do vermelho. Leite, pode tomar à vontade, sem se esquecer das gotas de iôdo que lhe receitei.  Não é para ir à venda escutar os noticiários da guerra nem de coisa nenhuma. Esqueça o que está acontecendo lá no estrangeiro! Seu menino já sabe rezar?

Antes que meu pai se pronunciasse, me apressei em responder.

– Sei, sei uma porção de rezas!

– Então reze muito e peça a Deus para curar seu pai.

Despediu-se e foi saindo.

Quando descia o degrau da porta da rua, se lembrou de falar mais alguma coisa.

– Daqui uns quinze dias faz aquele teste da urina e vai lá em casa ou no hospital  me avisar. Sabe quando é  daqui a quinze dias?

Minha irmã mais velha, que ao lado de D. Zezé escutara a recomendação, prometeu anotar o dia e providenciar o teste.

D. Zezé, ao se despedir deixou claro que minha obrigação, já a partir do dia seguinte, seria ìr à sua casa pegar a alimentação de meu pai. Que eu não precisava levar nenhuma vasilha, que ela providenciaria tudo.

Meu padrinho ainda demorou alguns instantes a conversar com meu pai, agora bem menos esmorecido depois daquele apoio.

Fiquei a pensar que o mundo todo podia ser daquele jeito, com pessoas tão boas a se interessar pela gente. E me lembrava das notícias da guerra, que Seu Virgolino dizia dos homens sem coração que matavam velhos e doentes.

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