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Fisiologia da Defecação

Categoria(s): Conceitos, Gastroenterologia




Conceitos

Colaboradora: Natália Azambuja Mendonça *

* Enfermeira e pós-graduanda do curso Saúde e Medicina Geriátrica da Metrocamp

O conhecimento da fisiologia da defecação é de grande importância para os profissionais da área da saude que cuidam dos idosos. Eles podem apresentar a insuficiência anal (IA) , cuja  incidência é desconhecida, devido ao constrangimento que o portador tem de relatar ao especialista. Apesar da IA ser uma doença que não ameaça a vida, tem como conseqüência a alteração física e psicológica do individuo, resultando em seu isolamento progressivo e alterações da imagem-corporal, auto-estima e identidade.

Entende-se por IA a perda involuntária de fezes e gases ou a impossibilidade de eliminar as fezes e/ou gases em local e momento adequado. É uma alteração funcional da região anorretal que leva à perda de controle da passagem do material fecal através do ânus, podendo inabilitar o paciente social e psicologicamente. Representa uma condição de etiologia multifatorial, levando a um grande impacto na qualidade de vida dos pacientes acometidos, principalmente devido ao transtorno físico e psico-social.

IA tem um profundo impacto na qualidade de vida desses idosos e pode resultar em severas restrições das atividades do dia-a-dia como, por exemplo: jantar fora, se envolver atividades sexuais ou até mesmo ir ao trabalho. Pacientes reportam elevado nível de ansiedade relacionado ao medo de episódios de incontinência, vergonha da sua falta de controle do intestino e depressão. Alguns indivíduos se isolam para evitar episódios de incontinência e humilhação pública.

O idoso quando apresenta a IA, tem o sentimento de regressão a infância, pois culturalmente, o único indivíduo que tem direito de evacuar na hora e local qualquer, é a criança; sente-se incapaz, logo que ao executar algum movimento ou ao realizar algum esforço poderá perder o controle das fezes ou gazes e consequentemente se expor. Para evitar esses constrangimentos, o idoso não realiza atividades que antes realizava como: atividades esportivas, encontros com amigos ou atividades sexuais.

Estimativas feitas em vários países indicam haver, na população geral, número expressivo de indivíduos com IA, especialmente naqueles com idade superior a 60 anos. Alguns estudos realizados nos EUA que sugerem prevalência em torno de 2,3% no país, entre adultos da população geral, podendo atingir 50% em pacientes idosos institucionalizados. No Brasil, estima-se uma prevalência de 2 a 7%.

Anatomia e fisiologia do assoalho pélvico

O cólon do humano adulto mede aproximadamente 1,2 a 1,5m em comprimento e pode ser subdividido nas seguintes sessões: ceco, cólon ascendente, transversal, descendente, colo sigmóide, reto e canal anal. Tais designações são baseadas mais em anatomia do que diferenças fisiológicas.

Anatomicamente o ílio do intestino delgado liga o intestino grosso na junção do ceco com o cólon ascendente. O ceco esta próximo 5 a 8 cm do intestino grosso. A válvula ileocecal permite que o conteúdo se mova a grandes distâncias, ou seja, desde o intestino delgado até o cólon, entretanto, esta válvula previne o movimento retrogrado do conteúdo intestino do cólon para o intestino delgado. Isto é um fator importante para evitar a contaminação bacteriana do intestino delgado.

O cólon ascendente se situa entre o ceco e a flexura direita do cólon e é a porção do cólon que esta na posição vertical no lado direito do abdome. O cólon transversal se localiza na posição horizontal ao longo do abdome, entre a flexura direita do cólon e a flexura esquerda do cólon. O cólon transversal tem um papel importante no armazenamento e preparo do conteúdo fecal. No final do cólon transversal o intestino grosso faz uma curva de 90º passando a ser o cólon descendente. Assim como o cólon ascendente, o cólon descendente se posiciona na vertical, entretanto no lado esquerdo do abdome. O cólon sigmóide se estende desde a crista ilíaca até o reto. Essa sessão do cólon é chamada de sigmóide por causa da sua forma em “S”. O cólon descendente e o reto sigmóide atuam primariamente como condutores fecais levando as fezes do cólon transversal até o reto antes da defecação.

A porção remanescente do intestino grosso inclui o reto e o canal anal. O reto é anatomicamente similar a sessões do cólon anteriormente descritas, apesar de ter um diâmetro maior. O reto tem aproximadamente 15 cm de comprimento. O canal anal é o último seguimento do intestino delgado. É um pequeno canal normalmente com cerca de 3 cm de comprimento mas possui um papel muito importante na manutenção na continência fecal. O canal anal é envolvido por dois mecanismos esfíncteres que trabalham juntos para manter a continência e permitir as defecações voluntárias.

Os esfíncteres interno e externo anal são na verdade continuações de músculos da parede do cólon e são importantes na coordenação da defecação. O esfíncter anal interno é uma continuação da camada circular do músculo, tem aproximadamente 3cm e circula a junção anorretal estando aproximadamente a 2 cm do canal anal. O esfíncter interno anal é composto predominantemente de fibras musculares lisa de contração lenta, que são resistentes à fadiga. Esse tipo de músculo é adequado para manter a contração tônica que contribui significantemente para manter a pressão de fechamento do canal anal. O esfíncter interno anal é enervado pelos dois ramos do sistema nervoso autônomo: sistema nervoso simpático através do plexo hipogástrico e o sistema nervoso parassimpático através do plexo pélvicos.

A inervação neural do intestino grosso inclui componentes intrínseco e extrínseco e também, elementos motores e sensoriais.

Fisiologia da Defecação

Na maior parte do tempo, o reto não contém fezes. Isso resulta, em parte, da existência de um esfíncter funcional fraco a cerca de 20 cm do ânus, na junção entre o sigmóide e o reto. Existe também uma angulação aguda nesse ponto, que contribui com resistência adicional com o enchimento do reto. Todavia, quando um movimento de massa força as fezes para o reto, o desejo de defecar é normalmente iniciado, incluindo contração reflexa do reto e relaxamento dos esfíncteres anais.

O gotejamento contínuo da matéria fecal através do ânus é evitado pela constrição tônica do esfíncter anal interno, um espessamento do músculo liso circular de vários centímetros, situado na parte interna do ânus, e do esfíncter anal externo, constituído de músculo voluntário estriado, que circunda o esfíncter interno e também se estende distalmente. O esfíncter externo é controlado por fibras nervosas no nervo pudendo, que faz parte do sistema nervoso somático e que, portanto, esta sob controle consciente e voluntário; a nível subconsciente, costuma ser mantido em contração contínua, a não ser que sinais conscientes inibam a contrição.

A defecação é iniciada por reflexos de defecação. Um deles é o reflexo intrínseco, mediado pelo sistema nervoso entérico local. Quando as fezes penetram no reto, a distensão da parede retal desencadeia sinais aferentes que se propagam através do plexo mioentérico para iniciar ondas peristálticas no cólon descendente, sigmóide e reto, forçando as fezes em direção ao ânus. À medida que a onde peristáltica se aproxima do ânus, o esfíncter anal interno é relaxado por sinais inibitórios provenientes do plexo mioentérico; se o esfíncter anal externo estiver ao mesmo tempo voluntariamente relaxado, ocorrerá defecação.

O reflexo intrínseco da defecação é em si relativamente fraco. Para ser eficaz e causar a defecação, deve ser geralmente reforçado por outro tipo de reflexo: o reflexo parassimpático de defecação, que envolve os segmentos sacros da medula espinhal. Quando as terminações nervosas no reto são estimuladas, transmitem sinais para a medula espinhal e, a seguir, reflexamente retornam ao cólon descendente, sigmóide, reto e ânus por fibras nervosas parassimpáticas dos nervos pélvicos. Esses sinais parassimpáticos intensificam acentuadamente as ondas peristálticas e relaxam o esfíncter anal interno, convertendo assim o reflexo intrínseco da defecação de um movimento fraco em potente processo que, algumas vezes, é capaz de esvaziar o intestino grosso em um só movimento.

Os sinais aferentes que entram na medula espinhal dão origem a outros efeitos, como a contração dos músculos da parede abdominal para forçar o conteúdo fecal do cólon para baixo e, ao mesmo tempo, fazer com que o assoalho pélvico se estenda para baixo e puxe para fora o anel anal para evaginar as fezes.

No ser humano treinado, o relaxamento do esfíncter interno e o movimento das fezes para frente, em direção ao ânus, iniciam normalmente uma contração instantânea do esfíncter externo, que impede temporariamente a defecação.

Referências:

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Sobrado JCW Incontinência anal: fisiopatologia. Rev. Esc Enf USP 1999; 33: 33-38.

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3 Comentários »

  1. maria vitoria brocardo comenta:

    7 março, 2009 @ 8:55 PM

    li o assunto, gostaria de saber se para resolver este proplemas é com cirurgia?ou tem trat. com medicação. porfavor aguardo resposta obrigada.

  2. Roberta comenta:

    17 dezembro, 2012 @ 2:45 PM

    Creio que com o auxílio da fisioterapia, casos leves-médios são resolvidos. Basta conversar com o médico.

  3. Paula comenta:

    30 março, 2014 @ 4:22 PM

    Senti falta de uma referencia: Guyton & Hall

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