Interpretação

• Homem de 70 anos, com diagnóstico de polimiosite confirmado por biópsia muscular, vai ao consultório devido a fraqueza persistente e dificuldade para se levantar da cadeira. Vem tomando 60 mg de prednisona diariamente nos últimos três meses. Houve melhora global da força muscular. Ao exame físico não há heliotropo (erupção violácea nas pálpebras) ou pápulas de Gottron (pápulas violáceas sobre as articulações metacarpofalangianas e interfalangianas proximais). A musculatura proximal está ligeiramente enfraquecida. Os reflexos estão inalterados.
• Níveis de creatinoquinase
• Quando o diagnóstico foi feito = 4.300 U/l
• 2 meses antes = 2.100 U/l
• 1 mês antes = 2000 U/l
• atual = 2.300 U/l

Como entender e tratar o caso? O nível de lesão muscular, relacionada com a creatinoquinase está compatível com uma boa evoluação do caso?

Apesar do uso initerrupto do corticóide, nos últimos 3 mêses, o paciente não conseguiu atingir os níveis normais de creatinofosfoquinase.Portanto, o caso não está evoluindo bem, a lesão muscular persiste. Existe o risco de infecções por baixa da resistência, miopatia, catara, e osteoporose com o uso prolongado do corticóide. A miopatia causada pelo uso de corticóide não eleva o nível de creatinoquinase.

A dose de prednisona não pode ser diminuída ou modificada para dias alternados sem primeiro acrescentarmos uma droga imunossupressora (Ex. metotrexato ou azatioprina) e dar tempo suficiente para que ela comece a fazer efeito,

A presença de - heliotropo (erupção violácea nas pálpebras) ou pápulas de Gottron (pápulas violáceas sobre as articulações metacarpofalangianas e interfalangianas proximais) - falaria a favor de dermatomiosite, como neste caso estes achados não ocorreram, afastamos a hipótese dessa doença. Veja mais sobre dermatomiose.

** Polimiosite é uma doença inflamatória caracterizada pela presença de fraqueza simétrica da musculatura proximal. Algumas causas de fraqueza muscular são: toxinas ou drogas (penicilamina, cocaína, lovastatina, glicocorticóides); trauma (rabdomiólise); distúrbios endócrinos (hipotireoidísmo), distúrbios metabólicos; distrofia muscular; distúrbios dos eletrólitos e distúrbios neurológicos. As infecções podem provocar um quadro de miosite, geralmente transitório.

A realização da biópsia muscular continua sendo o melhor método para diagnosticar a presença da miosite. Achados histopatológicos típicos incluem inflamação, necrose e degeneração muscular, como o exemplo da figura abaixo. No detalhe um músculo estriado normal.

A miosite inflamatória é classificada pelas características clínicas, como as dermatomiosites; miosite secundária à neoplasia; miosite secundária a doenças do tecido conjuntivo (artrite reumatóide, lupus e esclerodermia).

A miosite viral pode ser encontrada em pacientes com infecção eplo vírus da influenza, do coxsackie e pelo retrovírus.

Miosite por protozoários - miosite pela toxoplasmose.

Miosite por parasitas - miosite por Trichinella.

Miosite do corpo incluso - Caracteriza-se por um quadro clínico crônico e progressivo, com pouca resposta terapêutica. As enzimas musculares apresentam-se pouco elevada. A biópsia muscular mostra vacúolos com bordas características, com inclusões ocasionais de fibras vermelhas esgarçadas. (veja figura)

Referências:

Bunch TW, Worthington JW. Combs JJ, Ilstrup DM, Engel AG - Azathioprine with prednisone for polymyositis. A controlled clinical trial. Ann Intern Med 1980;92:365-369.

Miller FW - Classification and prognosis of inflammatory muscle disease. Rheum Dis Clin North Am. 1994; 20:811-826.