Interpretação clínica

• Homem de 54 anos, foi admitido no hospital com febre e respiração curta. O paciente pertence ao grupo de risco para HIV, mas nunca realizou o teste sorológico. O exame clínico evidenciou aftas e linfadenopatia cervical. A radiografia do tórax mostrou infiltrados intersticiais bilaterais e difusos. Paciente não consegue expelir catarro. Uma amostra do escarro foi induzida, a fim de se detectar a presença de Pneumocystis carinii. O tratamento foi iniciado com prednisona, trimeoprima-sulfametoxazol e eritromicina. O laboratório ligou para dizer que a amostra de escarro foi inadequada. O paciente afirma que não é capaz de produzir nenhuma amostra de escarro. Após uma semana, a temperatura retornou ao valor normal, mas a tosse seca e a dispnéia persiste. Na evolução o paciente apresentou quadro de pneumotórax no pulmão direito (Rx inferior)
  

Como proceder no caso?

Nesse caso é primordial esclarecer o processo pneumônico, visando estabelecer o possível diagnóstico de pneumonia por pneumocystis carinii (PCP), especialmente em um paciente que não tenha tido essa infecção previamente. Um diagnóstico de PCP é uma condição definidora de SIDA (Sindrome da imunodeficiência adquirida -AIDS).

A pneumonia por citomegalovírus é uma causa rara de pneumonia em pacientes com infecção pelo HIV e requer uma amostra de tecido para o diagnóstico.

PCP - A apresentação clínica da PCP é notada pelo aparecimento e progressão gradual de febre, tosse seca e dispnéia no tempo médio de um mês. A avaliação laboratorial mostra uma ontagem de linfócitos CD4 de menos de 200 células/uL, um nível elevado de desidrogenase láctica e hipoxemia arterial. A radiografia do tórax mostra infiltrado intersticial bilateral, com aparência de vidro moído. Entretanto, aproximadamente 30% dos pacientes apresentam uma radiografia de tórax normal. O grau de severidade da PCP pode ser estimada pelo nível sérico de desidrogenase láctica e pelo grau de hipoxemia. O diagnóstico é firmado pelo exame do catarro. A broncoscopia por fibra óptica deve ser realizada se a PCP for suspeitada e não for possível obter uma amostra de escarro ou se a mesma não for diagnóstica.

O exame do escarro pode ser realizado através da coloração pela prata metenamina, ou pelo azul de toluidina ou pela imunoflurescência com o emprego de anticorpos monoclonais.

Veja o exame histológico do pulmão mostrando a congestão e infiltrado linfocitário no interstício pulmonar, e a presença de muco e pneumonystis na luz alveolar. Em detalhe o exame do escarro, com o pneumocystis corado pela prata metenamina.

Pneumocystis carinii - Este protozoário foi observado pela primeira vez por Carlos Chagas, em 1909, ao examinar o pulmão de cobaias experimentalmente infectadas co trypanosoma cruzi, sendo considerada por ele como a forma esquizogônica do T. cruzi. O primeiro caso dessa pneumonia no homem só foi relatado em 1942.

A doença foi primeiramente observada em criança prematuras e em recém nascidos. No adultos, somente, com a infecção pelo HIV e ocasionando a SIDA é que este microorganismo oportunista passou a se manifestar de forma mais exuberante. O diagnóstico diferencial é com a pneumonia causada pela, tuberculose, micoses, citomegalovirus, proteinose alveolar e pneumonia leucêmica.

Referência:

Bartlett JG - Pneumonia in the patient with HIV infection, Infect Dis Clin North Am 1998;12:807-820.