Interpretação clínica

• Homem de 52 anos se apresenta na consulta pedindo sildenafil (Viagra ) para impotência já durando 2 anos, associa perda da libido. Refere ser hipertenso sob controle com verapamil há 8 anos. No exame físico, altura de 178 cm, peso de 84 kg, PA 150/95. Exame cardiopulmonar normal.
• O check up laboratorial mostrou testosterona de 18 ng/dL (normal, 300 a 1.200 ng/dL) FSH (hormônio folículo-estimulante 2mU/ml (normal, 3 a 15 mU/ml); prolactina sérica 3.652 ng/ml (normal menor que 15 ng/ml).
• A Ressonância Magnética da cabeça mostra massa selar de 2 cm, estendendo-se superiormente e comprimindo o quiasma óptico. A avaliação dos campos visuais mostra quadrantanopsia superior bitemporal.

Como orientar este caso?

A avaliação das queixas de impotência, deve ser apartir de minuciosa história clínica, como mostrou esse caso as queixas visuais chamaram a atenção para uma investigação mais profunda. Infelizmente, a venda discriminada dos medicamentos para ereção tem causando retardo nos diagnósticos anatômicos e fisiológicos das disfunções de ereção.

Este caso demonstra a avaliação do hipogonadismo masculino (baixa produção de testosterona). A baixa concentração do FSH (hormônio folículo estimulante) indica uma anomalidade central (no hipotálamo ou hipófise), não no nível testicular, ou seja, os testículos não estão produzindo testosterona por falta de estímulo vindo do FSH.

A alta concentração sérica de prolactina (hiperprolactinemia) sugere prolactinoma, que pode ser confirmado com exame de RM da cabeça.

Prolactinoma

No corte histológico o prolactinoma, corado pela hematoxilina-eosina (HE), em pequeno aumento, é constituído por células poligonais regulares em arranjo cordonal. Em aumento maior, chama a atenção a abundância do citoplasma e o aspecto claro, como que microvacuolado, dos grânulos citoplasmáticos. Difere do observado nos adenomas eosinófilos, em que os grânulos de secreção são corados fortemente. também é distinto dos adenomas cromófobos, que têm citoplasma escasso.

Este paciente tem um único subtipo de tumor pituitário, para o qual a medicação é a terapia primária. O tratamento de escolha para o macroprolactinoma é a terapia com agonista dopaminérgico (bromocriptina ou cabergolina). Este tratamento normaliza a concentração de prolactina sérica e testosterona sérica, assim como diminui o tumor na maioria dos pacientes. Veja mais sobre a histologia e função das células da adenohipófise.

Se o comprometimento visual for de curta duração, ele pode se resolver e melhorar após a primeira dose do medicamento. A simples presença de anormalidade no campo visual não é indicação de cirúrgia do prolactinoma.

A cirurgia do prolactinoma é necessária quando ocorre intolerância ou falta de resposta a todos os agonistas dopaminérgicos, hemorragia súbita dentro do tumor pituitário (associado a perda rápida da visão), estado mental alterado (apoplexia pituitária), uso de medicações neurolépticas ou grande componente cístico do tumor. A terapia radioativa é a última opção.

Diagnósticos diferenciais

A hiperprolactinemia pode resultar de outras causas além dos adenomas hipofisários secretores de prolactina. Este fato pode ocorrer quando existe interferência na inibição normal da secreção de prolactina pela dopamina. Isso pode ocorrer com resultado de uma lesão dos neurônios dopaminérgicos do hipotálamo de secção do infundíbulo hipofisário (nos casos de trauma craniano) oude drogas que bloqueiam os receptores de dopamina como as drogas neurolépticas (fenotiazinas, haloperidol).

A hiperprolactinemia, também, pode ocorrer na insuficiência renal, no hipotireoidísmo e no excesso de estrógenos.

Referência:

Molitch ME - Medical treatment of prolactinomas. Endocrinol Metab Clin North Am 1999;28:143-169.