Interpretação clínica

• Mulher de 46 anos se apresenta para consulta médica com queixa de fadiga crescente e distúrbios gastrointestinais, atribuindo-os a “uma gripe”. Perdeu 3,5 kg e vem sentindo mal-estar crônico por vários meses; no entanto, ouve comentários freqüentes, do esposo, sobre a cor da sua pele. Sofre de artrite reumatóide desde a adolescência e usou corticosteróides até 6 meses atrás, quando parou por vontade própria. Achava-se assintomática e não via motivos para continuar com a medicação. Não fuma ou usa álcool ou drogas.

Como entender e orientar o caso?

Ao parar o uso do corticosteróide de forma abrupta, a paciente, ficou sem o cortisol orgânico*, cuja produção é regulada pela liberação do hormônio liberador da corticotropina (CRH) do hipotálamo e do hormônio adrenocorticotrópico (ACTH) da glândula pituitária (também chamada de hipófise). Veja figura. Esta é a causa mais comum de insuficiência adrenal, ou seja, a supressão da função do eixo Hipotálamo/pituitária/adrenal por terapia exógena com glicocorticóides, que está relacionada à dose e o tempo de uso da medicação.

Aspectos clínicos - A insuficiência adrenal pode ser devido à produção diminuída de hormônio liberador da corticotropina (CRH) do hipotálamo ou do hormônio adrenocorticotrópico (ACTH) da glândula pituitária, nesse caso é denominado de hipoadrenalismo central ou secundário, ou a uma insuficiência da glândula adrenal (orgão-alvo), situação que é denominada hipoadrenalismo primário.

Embora os hipoadrenalismos primário (adrenal) e secundário (hipotálamo, pituitária) compartilhem muitas características relacionada à produção deficiente de cortisol, existem diferenças cruciais nos dois tipos. A presença de hipercalemia, hiperpigmentação e acidose não-anion gap se associam à insuficiência adrenal primária, mas não ao hipoadrenalismo central.

Sinais e sintomas do hipoadrenalismo - Fraqueza, fadiga, letargia, anorexia, vômitos, constipação, dor abdominal, diarréia, tontura postural, hipotensão, dor muscular e articular, cefaléia, perda de peso, azotemia pré-renal, hipoglicemia ocasional, hipercalcemia e hiponatremia.

Testes diagnósticos - Nos pacientes ambulatoriais (como o caso apresentado), os testes preferidos para se fazer o diagnóstico de hipoadrenalismo são cortisol sérico matinal ou teste de estímulo com a cortrosina. O cortisol sérico matinal é útil se os níveis forem muito baixos ou muito altos. Se um cortisol sérico matinal for menor que 3 ug/dL, o paciente tem insuficiencia adrenal e nenhum outro teste de cortisol é necessário. Se o nível for maior que 18 ug/dL (na ausência de excesso de globulina ligada ao cortisol**), o eixo está intacto e nenhum outro teste é necessário. Em casos de valores intermediários devem ser realizados testes de acompanhamento.

** Da mesma forma que os níveis séricos do T4 (hormônio tireoideano) são afetados pela quantidade de globulina ligadora à tireóide, o nível medido de cortisol é afetado pela quantidade de sua proteína ligadora predominante, a globulina ligadora ao cortisol (CBG). O estrogênio é a causa mais comum de produção hepática elevada de CBG, resultando em níveis mais altos do cortisol sérico medido. Cirrose, síndrome nefrótica e hipertireoidismo podem diminuir a CBG e, portanto, os níveis séricos medidos de cortisol podem ser extremamente baixos.

Comentários do caso

A história clínica fala a favor de uma insuficiência adrenal primária, por interrupção abrupta do uso do corticosteróide, inibindo o eixo hipotálamo/pituitária/adrenal. Resultando nos sintomas gerais da insuficiência adrenal e hiperpigmentação. Apesar o caso mostrar esta tendência, não devemos deixar de investigar o funcionamento do eixo, com a realização dos testes diagnósticos apresentados acima. A dosagem de ACTH é útil para diferenciar insuficiência adrenal primária, da secundária, pois este está elevado na IA primária.

A terapia pode ser voltar o uso medicamentos (corticosteróide) que a paciente deixou de tomar, porém deve-se estuda a imagem da adrenal, excluindo-se atrofias decorrente de adrenalite auto-imune.

* Os glicocorticóides, primariamente o cortisol, são produzidos pelo córtex adrenal. Os níveis endógenos de cortisol são maiores no início da manhã e mais baixos à noite. Fenômenos como, febre, hipotensão, hipóxia, ou a diminuição do cortisol sérico resultam em produção aumentada de CRH, ACTH com o propósito de fazer o cortisol voltar aos parâmetros normais.

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Referências:

Grinspoon SK, Biller BM - Clinical review 62: Laboratory assessment of adrenal insufficiency. J Clin Endocrinol Metab. 1994;74:923-931.

Chrousos GP - The hypothalamic-pituitary-adrenal axis and immune-mediated inflammation. N Engl J Med 1993;332:1351-1362.

Oliveira A, Nácul FE - Insuficiência Adrenal no Paciente Crítico: Artigo de Revisão. JBM 2004;87(2):81-90.