Interpretação clínica

• Senhora de 69 anos foi trazida de ambulância para o setor de emergência do hospital de referência clínica, após ter se queixado de dor no peito e perdido a consciência. Na chegada, foram detectadas bradicardia e hipotensão, associadas com um infarto miocárdico transmural. Foi hemodinamicamente estabilizada e transferida para a unidade cardíaca de cuidados intensivos. A história clínica pregressa é de diabetes tipo II há 3 anos e vários episódios de infecções urinárias nos últimos anos.

• Durante os sete dias seguintes, a paciente passou bem e hemodinamicamente estável. No oitavo dia de internação, queixou-se de calafrios e, logo após, calor. No exame físico a paciente encontrava-se alerta, orientada e cooperativa, mas ligeiramente ruborizada e cansada, temperatura de 39,1 graus C. Pulmões limpos, ausculta cardíaca normal, sem edemas e abdomem normal. No local do cateter colocado na veia jugular interna e do marcapasso temporário subclávio, observou-se eritema, mas sem purulência. Ambos procedimentos foram realizados na sala de emergência.

Qual o diagnóstico do quadro febril atual?

No diagnóstico de febre nosocomial inclui as doenças infecciosas e as doenças não-infecciosas.

Causas não infecciosa de febre hospitalar- As causas não infecciosas de febre em pacientes hospitalizados inclui trombose venosa profunda, reação a drogas e, após quadro de infarto miocárdico transmural, pericardite idiopática ou síndrome de Dressler.

Causas infecciosa de febre hospitalar - Os locais comuns de infecção nos pacientes idosos em unidade de terapia intensiva são: tratos urinário, respiratoório, vias biliares, bem como feridas cirúrgicas e as vias de acesso intravascular.

O risco de infecção relacionada às vias de acesso é apreciavelmente aumentado quando cateteres são inseridos sob condições de emergência ou urgência, porque o foco está, apropriadamente, mais em salvar o paciente do que em seguir os procedimentos adequados para preparar o sítio de inserção. Por esta razão, acessos colocados nestas condições devem ser removidos após a estabilização do paciente. Embora acessos infectados possam ter sinais visíveis de infecção no local de inserção, os achados, freqüentemente, são sutis.

Condutas no caso

Nesta paciente, a sepse relacionada à via de acesso é especialmente provável e requer pronto tratamento para prevenir complicações maiores. Ambos, o cateter intravenoso e o marcapasso temporário, devem ser retirados. Realizar cultura da ponta do cateter não acrescenta nada ao tratamento. Se qualquer dispositivo se fizer necessário para o paciente, deve ser implantado em outro local, nunca recolocando no local atual.

Os germes comumente relacionados com as vias de acesso são: Germes gram-positivos (estafilococos coagulase-positivo e coagulase negativo) e os bacilos Gram-negativos.

O esquema de antibiótico terapia, aguardando as culturas de urina e sangue, devem contar com Vancomicina (cobrindo Staphylococcus epidermidis e estafilococos resistentes à meticilina). A ceftriaxona, ou oxacilina não cobrem S. epidermidis, que é o agente mais comum de sepse adquirida por cateter e nem o estafilococos coagulase-negativo. A ciprofloxacino não cobre eficazmente o S. epidermidis ou o Staphylococcus aureus, que é o segundo patógeno mais freqüente.

Referência:

Douard MC, Arlet G, Longuet P, Troje C, Rouveau M et al - Diagnosis of venosus acess port-related infections. Clin Infect Dis 1999;29:1197-1202.

Interpretação clínica

• Mulher de 54 anos, menopausada há 2 anos, fazendo uso de terapia de reposição hormonal, é avaliada no seu consultório por causa de história de cefaléias recorrentes nos últimos 3 anos. Estas ocorrem aproximadamente duas vezes por semana, e duram cerca de 12 horas. As cefaléias são precedidas por escotomas cintilantes (estrelinhas brilhantes) no campo visual esquerdo, que se movem lentamente através do campo visual. Isto é seguido por uma cefaléia parieto-occipital intensa, pulsátil.

• A paciente sente-se nauseada durante as crises e tem grande sensibilidade à luz. Negou outros sintomas. Exame cardiovascular e neurológico normais.

Como entender e orientar o caso? 

Os sintomas da paciente são compatíveis com enxaqueca, que se caracteriza por cefaléias unilaterais frequentes, com a qualidade pulsátil e associada com náuseas e fotofobia. 30% das enxaquecas são acompanhadas de aura, a maioria das quais é visual.

Fase aguda - O primeiro passo é considerar qual medicamento prescrever para o tratamento da fase aguda. Um agonista seletivo dos receptores da serotonina é o tratamento mais indicado. As opções incluem sumatriptano, naratriptano, zolmitriptano ou rizatriptano. Quando as náuseas ou o vômito é um sintoma proeminente, devemos usar metoclopramida e um analgésico na via intravenosa ou intramuscular, nunca via oral. A inalação de oxigênio é utilizada na cefaléia em salvas e não se mostra eficaz em casos cujos sintomas são mais sugestivos de enxaqueca.

Fase profilática - Nos pacientes com três ou mais crises mensais, o propranolol, o verapamil ou o ácido valpróico são os medicamentos profiláticos, principalmente se a terapia sintomática mostrar-se inadequada. 

Veja mais - enxaqueca nos idosos 

Referência:

Ferrari MD - Migraine. Lancet 1998;351:1043-1051.

 

Resenha

As alterações dermatológicas têm assumido importância cada vez maior em virtude do aumento da vida média das mulheres e das melhores condições de vida, refletindo, mais do que qualquer outro órgão, as condições de saúde, a idade e o estado endócrino.

As principais alterações dermatológicas são representadas pelo envelhecimento cutâneo, aparecimento de rugas, dos anexos cutâneos, dos cabelos e as alterações da pigmentação, chamada de mancha senil.

Ceratose actínica - as ceratoses actínicas são conhecidas como ceratoses solares por serem causadas pela exposição constante aos raios ultravioletas do sol. As ceratoses actínicas aparecem como lesões hiperceratóticas. Podem ter ou não uma base eritematosa. As ceratoses actínicas, em geral, são redondas ou ovais, comumente presente nas áreas mais expostas ao sol, como a face, o pescoço e os antebraços. As margens são nítidas e bem demarcadas. As lesões são firmimente aderidas à pele e são dificilmente pinçadas. São consideradas lesões pré-cancerosas.

Mancha senil - Com a idade, há uma progressiva redução do número de melanócitos dopa-positivos da pele com conseqüente formação de manchas hipocrômicas. Há também formação de sardas (pequenas manchas pigmentadas, castanhas) que surgem no rosto e no corpo de certas pessoas, sobretudo nas de pele muito clara, devido ao aumento da deposição de melanina. Surgem também melanoses (pigmentos pretos pelo depósito abundante de melanina). Estas alterações ocorrem em 50% dos indivíduos acima de 45 anos, devido à hiperplasia localizada de melanócitos da junção dermoepidérmica.

Veja também - melanina e melanogênese

O tratamento preventivo é fundamental, o esclarecimento e aconselhamento a evitar a exposição prolongada ao sol e o uso de bloqueadores solares, fazem a diferença. O tratamento mais comum empregado para as lesões já estabelecidas é o congelamento com nitrogênio líquido. As lesões da ceratose actínica se beneficiam com o uso de creme de 5-flurouracil a 5% , aplicado nas lesões uma vez ao dia, durante várias semanas.

Cuidados com a pele A estrogenioterapia, feita de acordo com os esquemas prescritos para mulheres climatéricas, atua não só como terapêutica mas também como preventivo das alterações descritas da pele.

A pele seca e escamosa é quase sempre reversível com reposição de hormônios sexuais apropriados. É evidente que os hormônios sexuais e, em particular os estrogênios, desempenham importante papel na manutenção da qualidade da pele da mulher, pois segundo vários estudos existem receptores para estrogênios na pele.

A produção de colágeno aumenta após a administração de estrogênios, os quais alteram a polimerização de mucopolissacarídeos. Esta terapêutica também melhora o conteúdo de água no fluido intercelular da derme, pelo aumento da síntese de ácido hialurônico.

A alimentação rica em água e vitaminas (especialmente vitaminas A e E), assim como o repouso, as massagens e a limpeza adequada da pele, complementam a terapêutica.

Veja mais sobre - Envelhecimento cutâneo

Referência:

Alderman AM - Problemas dermatológicos comuns Cap 18. In Adelmarn AM & Daly MP Eds. 20 problemas mais comuns em geriatria. Revinter, Rio de Janeiro, 2004. p.336.

Interpretação clínica

• Homem de 54 anos, foi admitido no hospital com febre e respiração curta. O paciente pertence ao grupo de risco para HIV, mas nunca realizou o teste sorológico. O exame clínico evidenciou aftas e linfadenopatia cervical. A radiografia do tórax mostrou infiltrados intersticiais bilaterais e difusos. Paciente não consegue expelir catarro. Uma amostra do escarro foi induzida, a fim de se detectar a presença de Pneumocystis carinii. O tratamento foi iniciado com prednisona, trimeoprima-sulfametoxazol e eritromicina. O laboratório ligou para dizer que a amostra de escarro foi inadequada. O paciente afirma que não é capaz de produzir nenhuma amostra de escarro. Após uma semana, a temperatura retornou ao valor normal, mas a tosse seca e a dispnéia persiste. Na evolução o paciente apresentou quadro de pneumotórax no pulmão direito (Rx inferior)
  

Como proceder no caso?

Nesse caso é primordial esclarecer o processo pneumônico, visando estabelecer o possível diagnóstico de pneumonia por pneumocystis carinii (PCP), especialmente em um paciente que não tenha tido essa infecção previamente. Um diagnóstico de PCP é uma condição definidora de SIDA (Sindrome da imunodeficiência adquirida -AIDS).

A pneumonia por citomegalovírus é uma causa rara de pneumonia em pacientes com infecção pelo HIV e requer uma amostra de tecido para o diagnóstico.

PCP - A apresentação clínica da PCP é notada pelo aparecimento e progressão gradual de febre, tosse seca e dispnéia no tempo médio de um mês. A avaliação laboratorial mostra uma ontagem de linfócitos CD4 de menos de 200 células/uL, um nível elevado de desidrogenase láctica e hipoxemia arterial. A radiografia do tórax mostra infiltrado intersticial bilateral, com aparência de vidro moído. Entretanto, aproximadamente 30% dos pacientes apresentam uma radiografia de tórax normal. O grau de severidade da PCP pode ser estimada pelo nível sérico de desidrogenase láctica e pelo grau de hipoxemia. O diagnóstico é firmado pelo exame do catarro. A broncoscopia por fibra óptica deve ser realizada se a PCP for suspeitada e não for possível obter uma amostra de escarro ou se a mesma não for diagnóstica.

O exame do escarro pode ser realizado através da coloração pela prata metenamina, ou pelo azul de toluidina ou pela imunoflurescência com o emprego de anticorpos monoclonais.

Veja o exame histológico do pulmão mostrando a congestão e infiltrado linfocitário no interstício pulmonar, e a presença de muco e pneumonystis na luz alveolar. Em detalhe o exame do escarro, com o pneumocystis corado pela prata metenamina.

Pneumocystis carinii - Este protozoário foi observado pela primeira vez por Carlos Chagas, em 1909, ao examinar o pulmão de cobaias experimentalmente infectadas co trypanosoma cruzi, sendo considerada por ele como a forma esquizogônica do T. cruzi. O primeiro caso dessa pneumonia no homem só foi relatado em 1942.

A doença foi primeiramente observada em criança prematuras e em recém nascidos. No adultos, somente, com a infecção pelo HIV e ocasionando a SIDA é que este microorganismo oportunista passou a se manifestar de forma mais exuberante. O diagnóstico diferencial é com a pneumonia causada pela, tuberculose, micoses, citomegalovirus, proteinose alveolar e pneumonia leucêmica.

Referência:

Bartlett JG - Pneumonia in the patient with HIV infection, Infect Dis Clin North Am 1998;12:807-820.

Emoções

Colaboradora: Dalva Saudo *

* Poetisa Paulista

Sinfonia dos pronomes

Às vezes estou eu
Outras… com ele ou elas.
Ficamos nós. O tempo passa…
Canso-me!
Quero o retornar a ficar só.
Como uma estrela solitária sem galáxia.

Aprendi a ser só.
Canso dos nós
Enfim…outros se cansam de mim.

É círculo, roda, místico, realístico,
Canso dos nós, outros se cansam de mim.

E a roda…vai girando, circulando, cansando,
Alegrando, dando canseira,
Cansaço!

Ao rever as amizades,
A felicidade me invade!

Ele!. Elas!, nós, vós. Eles!
Ele e eu…

Encontros, desencontros, reencontros,
Até a voltar a ser só.

QUERER SER SÓ!
Para me inspirar, pintar, poetizar, descansar,
E com Deus sintonizar.

Fazer as minhas coisas
Deixar você fazer as suas

É a sinfonia dos nomes sem nomes
Os pronomes.

Por fim quero fugir de nós
Não quero fugir de mim!