Interpretação clínica

• Senhor de 64a, tabagista crônico, tipo longilíneo, emagrecido com queixa de tosse com abundante expectoração amarelada, foi internado pelo serviço de emergência na enfermaria de geriatria. Esta era a quarta internação, no último ano, pelo mesmo problema, sendo que na última vez apresentou escarro com sangue.

• Foram realizados exames radiológicos (Raio X de tórax e Ressonância magnética pulmonar) e a gasometria pH = 7.36; PaCO2= 60 mmHg; PaO2 = 75 mmHg; HCO3= 33 mEq/L.

Qual o diagnóstico e como agir no caso?

Resposta do caso

As manifestações clinicas consistem de uma tosse produtiva, aguda e persistente com expectoração abundante, que por vezes pode conter manchas de sangue (hemoptise) o que indica uma hemorragia na membrana mucosa do pulmão e pneumonias de repetição. O diagnóstico de DPOC deve ser levado em consideração neste paciente e o diagnóstico será confirmado por meio de medida objetiva da limitação ao fluxo aéreo.

Os sintomas são muitas vezes periódicos e precipitados por infecções do trato respiratório superior ou pela introdução de agentes patogênicos novos. A persistência de imagem de infiltrado pulmonar em uma determinda região (imagem com reticulado grosseio nas bases pulmonares), aliada a ausculta pulmonar de estertores crepitantes e subcrepitante que não se modifica com o ato de tossir, sugere bronquietasia, que foi confirmado pela exame de ressonância magnética, imagens de bronquios e bronquíolos dilatados.

Em casos de bronquiectasias agudas e dispersas, ocorrem defeitos obstrutivos significantes na ventilação juntamente com hipoxemia (insuficiência respiratória devido à destruição do parênquima), hipertensão pulmonar e, embora raramente, cor pulmonale. Abcessos cerebrais metastáticos (migração de bactérias para o cérebro) e a amiloidose (processo inflamatório crónico) são outras, embora menos freqüentes, complicações da bronquiectasia.

Gasometria - A gasometria mostra a presença de uma acidose respiratória crônica, aparentemente compensada. Lembre-se que este resultado não um componente de doença, mas indicador dela.

A acidose respiratória se deve a diminuição da ventiliação pulmonar, com menor eliminação do CO2, por tanto, levando ao seu aumento no sangue. A resposta fisiológica é o aumento do bicarbonato de sódio pelo rim, o que pode também provocar edema periférico por retenção de sal.

Tratamento - O tratamento da bronquiectasia, envolve o conhecimento da árvore brônquica afetada. O exame de ressonância magnética, por ser não invasivo é o mais indicado, porém em determinados casos podemos utilizar a broncografia (visualização radiológica da árvore brônquica com inalação de contraste), que é um exame invasivo, e com risco para o paciente.

Nos casos de repetidos surtos de infecções em um mesmo local e dependendo do grau de extensão dos bronquios lesados (diagnosticado pela ressonância magnética ou broncografia), o tratamento indicado é o cirúrgico, retirando-se a área pulmonar lesada e evitando-se novas infecções neste local.

Prognóstico - No sentido de se avaliar o prognóstico da DPOC foram criados os índices de Celli et al e o índice de BODE. Este último tem se mostrado melhor para medir o prognóstico, e predizer o risco de morte, baseando-se em quatro variáveis: B - o índice de massa corporal ;O - obstrução de vias aéreas (VEF1);D - dispnéia de acordo com a escala do Medical Reserch Center; e E - capacidade para realizar exercícios, avaliada por meio do teste de caminhada dos seis minutos (TC6).

Prevenção - Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) é causa importante de morbidade e mortalidade em todo o mundo. Os dados de prevalência e morbidade certamente subestimam o comprometimento total pela DPOC, pois, geralmente, não é diagnosticada até que seja clinicamente aparente ou moderadamente avançada. Atualmente é a quarta causa de morte no mundo.

A prevalência de DPOC no Brasil ainda não é conhecida; entretanto, o estudo Platino, realizado na cidade de São Paulo mostrou prevalência de 15,8% na população acima dos 40 anos. Em 1990, a DPOC era a 12ª causa de anos de vida perdidos devido à incapacidade (DALYs) no mundo, responsável por 2,1% do total. De acordo com as projeções feitas, a DPOC será a quinta causa em 2020, atrás somente de doença isquêmica cardíaca, depressão maior, acidentes de trânsito e doença cerebrovascular. Este aumento importante reflete, em grande parte, o crescente uso do tabaco. A fumaça do tabaco é, sem dúvida, o maior fator de risco para DPOC em todo o mundo. Outros fatores de risco são exposições ocupacionais, condição socioeconômica, predisposição genética.

Referências:

The Merck Manual of Diagnosis and Therapy. Chapter 70 - Bronchiectasis.

Cavalcanti DM et al - Doença pulmonar obstrutiva crônica. Rev. Bras. Med. 61(12):21-27 Dez 2004.

Golin V et al As defesas do pulmão contra as infecções Rev. Bras. Med. 58(10):750-755,out 2001.

Interpretação clínica

• Mulher de 62 anos deu entrada no departamento de emergência queixando-se de intensa dor na coxa direita. Portadora de diabetes mellitus tipo 2, sendo tratada com sulfoniluréia de segunda geração. Tem artrite e está usando antiinflamatórios não-esteróides para controle da dor articular. Nega hipertensão arterial ou cardiopatia. Há 1 dia, pela manhã, notou uma dor na parte superior da coxa direita e pensou que poderia ser uma agudização da artrite e, assim sendo, tomou uma dosagem extra de ibuprofeno. No mesmo dia, tarde da noite, a coxa ficou inchada e estranhamente sensível. Ela foi ao pronto socorro, onde foi atendida por um médico residente, que a encaminhou ao departamento de emergência.
• Ao exame físico, obesa e estava ansiosa. Temperatura de 38,9 graus C. Foi observada um leve taquicardia. A coxa direita estava inchada e extremamente sensível ao toque mais profundo. Havia uma mancha vermelha pequena (5 cm de diâmetro) no centro da área sensível. Uma radiografia da coxa não revelou alteração óssea, a não ser as referentes à osteoartrite nos quadris e nos joelhos. O exame não revelou presença de gás no tecido mole. Foi admitida com o diagnóstico de celulite. No dia seguinte a paciente estava pior, com quadro toxêmico. Um TC da coxa revelhou edema difuso nos grupos musculares.

Emoções

Colaboradora: Dalva Saudo *

* Poetisa Paulista

CORAÇÃO EM RÍTMO DE SAMBA
Ela samba, canta, é feliz, primaveril!
A cor avermelhada de suas artérias a latejar,
É tal qual avenida iluminada.
A Atlântica no Rio.
E a pulsação é de Copacabana nas ondas do mar.
Com batimentos cardíacos em ação,
Vai palpitando e ritmando
Um samba por inteiro, no pandeiro de seu coração.
É explosão de felicidade, como fogos de artifício
No início da Marquês de Sapucaí.
Irreverente! Deslumbrante! Envolvente!
Sentindo-se a Rainha de Carnaval,
Em entrada triunfal!
Ao apagar das luzes na avenida,
Seu coração sofre emoções
Conseqüentes e polivalentes de final de carnaval
Com as vermelhas artérias cansadas da vida
E das apagadas avenidas!
Não fique triste, equilibre sua emoção!
Ao amanhecer… o sol voltará a brilhar e você avistará
Uma das sete maravilhas do mundo,
De braços abertos para você.
Dance com saias de cigana com movimento ao vento!
Espalhe felicidade por toda a cidade,
Sambando você nos encanta e sua alma descansa!

Interpretação clínica

• Um paciente, italiano, 74 anos, vinha apresentando poliúria (aumento do volume urinário) após o almoço, há alguns anos. Negava o uso de diuréticos. Aterosclerótico, prostatectomizado por adenoma benigno. Os episódios duravam de 4 a 6 horas, e eram seguidos de cãimbras e hipotensão postural. Submetido a exames, só se constatou diabete melito não dependente de insulina, mas sem glicosúria. Procurou um Hospital Universitário, onde se constatou que, durante a internação, não apresentou a poliúria e o sódio, em amostras de urina foi sempre superior a 196 mEq/L. Recebeu alta e as “crises” de poliúria voltaram.
  

Um exame toxicológico da urina revelou a presença de furosemida.”Apertada”, a esposa, de há mais de 50 anos, confessou que colocava o diurético na comida, para que ele não saisse de casa e a deixasse sòzinha (ciúmes)! Este “melodrama” nos mostra a importância do estudo das poliúrias e seus tipos: de soluto ou solvente, através da DETERMINAÇÃO DOS ELETRÓLITOS URINÁRIOS E DA OSMOLALIDADE, o que rotineiramente não se faz.

Permite este caso refletirmos sobre a análise que sempre deva ser feita sobre um volume urinário: não basta, absolutamente, avaliarmos apenas o volume da urina, sem analisarmos a sua composição, que irá permitir a elaboração de um diagnóstico mais perfeito para o nosso paciente.

Poliúria - O pitoresco caso nos leva a recordar o significado de uma poliúria. Ela pode, com sabemos, ser de 2 tipos:

1) poliúria de solvente, quando o HAD é o responsável, direta ou indiretamente - diretamente, na sua ausência ; indiretamente, nas nefrites túbulo-intersticiais;

2) poliúria de soluto, quando eletrólitos, glicose, ureia, corpos cetônicos na urina “obrigam” a água a acompanhá-los, provocando a poliúria.

Sabedoria

Colaborador: Gabriel Araújo dos Santos *

* Poeta Mineiro

Em tempos que já vão longe, sonolenta a missa das seis,
freqüentada pelas pessoas idosas, em sua maioria. Viam-se, entretanto,
alguns senhores de aspecto jovem: os caçadores. Não partiam para a
caçada sem assistir à missa, especialmente celebrada naquele horário
para que cumprissem o sagrado preceito, após o que caçavam e matavam
jacus, nhambus, tucanos, maritacas e outras aves a tiro de espingarda
chumbeira, daquelas de carregar pela boca. Era a chamada caça de
escuteiro, os pássaros atraídos pelos pios que os caçadores usavam
para imitar-lhes o canto.
Outros caçavam e matavam veados, pacas, cutias, porco do
mato, anta, capivara, e até macacos. Alguns aproveitavam a caça, como
meu pai, Arnaldo e Salatiel Costela. A maioria dos caçadores,
entretanto, matava por matar. Dispunham, muitos deles, de cachorros
especializados no faro de cada espécie. Chiquinho do Lucindo
tornou-se mestre em caça de paca, assim como seu Ismar da Cunha,
Baetão e Zé do Ário na matança de veados. Zé do Ário teve fim
trágico, triste. Em suas costumeiras caçadas, atacado, ele e outro
companheiro, por enxame de abelhas, em poucos dias morreu de morte
sofrida.
Eu ficava a pensar se não era pecado matar os pássaros e animais, que
viviam felizes lá no mato, no espaço que Deus lhes deu, ao ar livre.
Um amontoado de pensamentos confusos me envolvia a mente ainda fresca
das advertências de Sa Maria e das catequistas, que viviam
recriminando a nós crianças pela caça aos passarinhos, uma de nossas
diversões prediletas. Foram-se os guisados preparados com juritis,
sanhaço e pomba rola, tudo por medo das chamas do inferno.
A catequese, ao invés de nos abrir um mundo de paz e
liberdade, parecia nos aprisionar cada vez mais, tantas as proibições,
tantos os pecados que antes desconhecíamos e agora se multiplicavam em
nossa mente. Nunca imaginara que a minha intimidade com Deus e os
santos iria me trazer tantas complicações e angústias.
Eu não aproveitava nada ou quase nada da missa.
Aos poucos e devagarzinho, como que treitando a
mente, imaginando já estivesse pecando, raciocinava: melhor seria não
me aprofundar em demasia nos assuntos de Deus, que o trem é
complicado. Ainda mais quando via ao meu redor, ali nos bancos da
igreja, todos aqueles caçadores, a missa como que o intróito às suas
atrocidades. Mas eram gente grande - eu raciocinava - e naturalmente
melhor compreendidos por Deus e os santos de sua devoção, que muitos
deles, os caçadores, ricamente paramentados, a expressão contrita,
eram sempre vistos a carregar os andores nas procissões pelas ruas da
cidade nos dias de grande liturgia.
Rezada em latim, o padre falando baixo, a voz ressoava como zumbido
de besouro pela igreja afora. Na comunhão eu acompanhava meu pai, e
ali, onde as pessoas se ajoelhavam para comungar, sentia exalar das
bocas dos fiéis um cheiro desagradável - mau hálito dos freqüentadores
mais escrupulosos, particularmente os idosos, que receosos de
engolirem algum gole d’água, não lavavam a boca, e o faziam somente
depois da missa e de terem recebido a hóstia consagrada.
Naquele horário, o celebrante era acolitado por apenas
um coroinha - Zé das Dores, um senhor já de idade - ao invés de três,
como na celebração das dez horas.
Cedo demais, não era qualquer moço que se dispunha a se
levantar àquela hora para as missas encomendadas - de réquiem,
paramentos roxos ou pretos.
Por ser encomendada, e logo paga, o coroinha ganhava 1
mil Réis para ajudar na celebração, e tinha que usar calçados e estar
bem vestido, além de levar vida casta e ser bem procedido.
Talvez até que minhas roupas servissem. Só que eu nunca
pusera um calçado e não distinguia o pé direito do esquerdo do sapato.
Bons tempos? Saudosos dias?