Emoções

Colaborador: Silas Corrêa Leite *

* Poeta de Itararé - SP

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• Poeta Prof. Silas Corrêa Leite
• E-mail: poesilas@terra.com.br
• www.itarare.com.br/silas.htm
• Autor de CAMPO DE TRIGO COM CORVOS, Contos
  

A voz da filha que não há

(Crônica dedicada a Amiga Belvedere)

Pela primeira vez aquela emoção toda especial, jamais vivida. Nunca tinha sentido aquilo. Um simples telefonema. Foi engano sim. Mas a voz doce e meiga me chamou, na ligação inusitada no meio da aula:
-Pai!
Tocado…emocionado…disse o número decorado do meu celular. Ela insistiu, interrogando, como fosse mesmo seu pai, querendo assustar seus sentimentos. Brincar de esconde-esconde.
-Pai?
Falei então meu nome completo, meu número sagrado - quase que pedi pelo amor de Deus para que ela continuasse na linha, que ela ali fosse uma filha que não tive, e queria tanto ter…
Quase que quis mesmo ser pai. Foi uma das maiores emoções de minha vida. Era o meio de uma aula expositiva.
Queria sim, queria realmente ser pai daquela voz do outro da linha, num lugar qualquer. Meu coração, acho, naquele momento foi dono daquela voz. Como eu fosse mesmo de alguma maneira Pai daquela flor sonora.
Como é ter uma filha te ligando e te chamando toda carinhosa e carente de PAI?
Não tive essa felicidade. DEUS NÃO ME DEU ESSA SORTE, ESSE DESTINO. Meu pai já morreu faz décadas. E já não comemoro mais o dia dos pais. Uma mãe distante, velhinha, doente. Irmãos pelaí, somando, longe de mim. Mal-e-mal me ligam nas datas oficiais. Sobrinhos às pencas, correndo, lutando, nos estudos, aventuras e romances. Irmãs que não me amam mais. Não têm tempo. Tios mortos. Primos sumidos. Somente, aqui e ali, uns e outros alunos-filhos. Alguns eu adoraria chamar de Filhos, de Filhas. De outros tenho medo, muito medo. Pelo futuro deles. Pela sociedade com eles. Pelo futuro do futuro.
Era uma segunda-feira braba de abril. Perto da Páscoa. Eu estava ali, todo empolgado e guerreiro, explicando o Big-Bang, quando tocou o celular que, por erro meu, não estava desligado em sala de aula, como deveria. Minha mãe doente? Minha musa precisando de um exército? O filho sumido? Uma entrevista pro jornal? Colaboração para o site do Rio de Janeiro ou Portugal? Uma cobrança das Casas Bahia? Polido, pedi licença, por educação, tocado pela emoção, atendi.
-Pai!
Não, não era eu. Infelizmente não era. Podia ser. Devo ter sido um dia. A voz soou como uma gota de cristal no meu íntimo transido. Eu jamais estivera preparado para ouvir uma voz de uma menina-moça me chamar de papai. Jamais imaginei viver para sentir aquele abençoado dia. Pois era, talvez fosse, meu presente de Deus naquela momento, um crédito-luz…quem sabe?
-Não, amor, Você ligou errado. Não tenho filha. Meu número é…Meu nome é…
-Pai?
Ela pensou que eu estivesse brincando com ela. Talvez eu quisesse brincar. Pensou que eu estivesse mentindo. Talvez eu estivesse de alguma maneira cósmica por algum motivo. Talvez ela fosse mesmo minha filha. Sem saber que era. Talvez nunca tenha tido um pai. Talvez fosse um reencontro pedido por ela, como um sonho impossível de, pelo menos, ouvir, por um milésimo de átimo de segundo, a voz do pai dela. Um reencontro casual, sideral. E era eu o escolhido ali, o sorteado. A classe toda percebeu. Algumas alunas ficaram emocionadas.
-Nossa, tiofessor, como o sr é romântico!.
-Puxa, mestre, seus olhos estão cheios de sangue. O sr vai chorar?
-Copie, Maria Cebola, copie. Largue mão de imaginar coisa alheia.
(Eu seria um bom pai? Eu seria um pai companheiro, amigo? Eu proveria direito o lar e o coração de uma filha que não há, e que talvez se chamasse Ana Paula, talvez Clarice Cristina, talvez Flávia Carolina, talvez Claudia Rosangela, talvez Joana Sueli, talvez Tássia Thaís, talvez Nathália Ely ou Carmem Elis?)
Mas não era minha filha. Nunca será. Nunca haverá uma. Meu filho, tiraram de mim. Não sei aonde está, com quem e por quê. Tive-o, mas não pude amá-lo presencialmente. Tem nome de santo. Nome de poeta. Nome de apóstolo. Nome de doutor. Um dia, dizem os amigos mexendo com minhas estruturas íntimas, baterão pesadamente à porta, num prelúdio distante qualquer, e um moço esguio se apresentará, olhos medrosos ou viçados, gestos ensaiados por décadas, mãos trêmulas por andanças e erros, perguntando, assustado, inédito, comprometido com a emoção:
-Eu sou seu filho Thiago Frederico. Você é meu pai?
Acho que vou ter um enfarte. Acho que serei um pouquinho, de novo, pelo menos. Quem sabe um dia?
Por enquanto, vivi para sentir aquele momento mavioso, plangente, de uma voz anônima, num orelhão qualquer do Planeta Água, uma voz me ligando por engano que fosse, e no chamar, pedir, com amor, com certeza, com confiança, como se a cobrar o mimo de um afeto, um amparo, um pedido de socorro - ou para me dar um abraço, um beijo, um aperto de mão - e eu, meu Deus, atendi corado, coração em pandareco. E, confesso, nem me reconheci direito quando ela cobrou:
-Pai.
Eu poderia ter desligado, claro. Xingado a voz pela falta de educação, pelo erro, por não saber o número direito, estar gastando ficha, por ter discado errado.
Mas adorei aquele momento. Uma pena que não pude dizer inteiro e completo. Talvez o pai daquela voz já tenha morrido. Talvez tenha sido meu coração, cobrando uma ligação pra mim mesmo. Talvez tenha sido o escuro de minha alma, depositária de um solarium de uma saudade. Não sei. Mas, enquanto eu viver, para muito além de para sempre, quando eu for bem velhinho como o próprio Papai Noel, quando passar repentinamente aqueles últimos momentos felizes e infelizes de nossa vida pela minha cabeça com cãs, antes do derradeiro sopro final da vida, na soma das acontecências encantadoras que me restaram, lembrarei aquela voz da filha que não tive me chamando maravilhosamente de PAI.

Interpretação clínica

• Há 6 meses o bancário de 62a, aposentado vem sentido dificuldades de concentração e de memória, perda do desejo sexual, ansiedade e irritabilidade, aumento do peso, principalmente abdominal e perda da massa muscular. Os exames de rotina foram normais, mas a dosagem da testosterona total e livre estavam extremamente baixas.

Qual o diagnóstico e a terapia?

Trata-se de um caso de DAEM - Deficiência Androgênica do Envelhecimento Masculino. O DAEM é um déficit hormonal acentuado e equivocadamente chamado de andropausa, em uma comparação com a menopausa.

Cerca de 15 a 20% dos homens podem vir a ter esta doença, e o diagnóstico é feito pelo sintomas clínicos e os exames laboratoriais dos hormônios masculinos. Existem vários nomes para esta doença, mas ela se caracteriza pela rápida queda dos hormônios masculinos, diferentemente, do que ocorre com o simples envelhecimento onde o nível de testosterona total sofre uma queda de 1% ao ano a partir dos 40 anos.

Resposta aplicando o PBL ( Problem Based Learning )

Esta caso se presta para estudar a produção e o papel do hormônio masculino. Relação entre os hormônios da hipófise e testiculares.

A produção dos andrógenos é realizada nos testículos (95%-98%) e nas adrenais (2%-5%) sob controle do eixo hipotálamo-hipófiso-gonadal. Os níveis plasmáticos de testosterona no homem adulto variam, segundo a maioria dos autores, de 300 a 1.000 ng/dl com picos matinais e níveis basais no período noturno.

A fração de testosterona biodisponível para os tecidos corresponde àquela não ligada à SHBG (inativa). Estima-se que a partir dos 40 anos ocorra uma diminuição de 10% da testosterona total a cada década (1%/ano) por mecanismos não totalmente definidos, havendo participação da SHBG circulante, cuja elevação compromete principalmente a fração biodisponível. Quanto às gonadotrofinas, os níveis de FSH e LH usualmente são normais ou pouco elevados.

No envelhecimento ocorrem alterações nas células de Leydig, assim como diminuição de seu número, e, como conseqüência, podem ocorrer respostas inadequadas dos testículos à estimulação gonadotrópica.

Comentários do caso

Apesar de inadequado a termo andropausa se refere a insuficiência androgênica parcial observada em aproximadamente 20% dos homens de 60-70 anos de idade. Nestes homens, os níveis plasmáticos circulantes de testosterona representam apenas 65% dos encontrados nos adultos jovens.

As formas de apresentação da testosterona são: A testosterona total (TT), contém a testosterona livre (TL), a testosterona ligada à albumina e as proteínas portadoras da testosterona (SHBG), que se liga a 50% da testosterona circulante.
O produto androgênico mais ativo no tecidos é a diidrotestosterona, o metabólito 5-alfa reduzido da testosterona.

O DHEA (diidroepiandosterona) e seu sulfato DHAE-S são os primeiros hormônios a decrescer com a idade e apesar de serem responsáveis pela produção de apenas 1% da testosterona circulante, o acentuado declínio de sua produção é reconhecido como responsável pela queda de 50% dos andrôgenios totais dos homens a partir dos 40 anos. Esta queda refere em todo processo de envelhecimento, com o surgimentos das patologias circulatórias, osteoarticulares e metabólicas, chamando atenção para o aumento da gordura abdominal.

Vários fatores hormonais e metabólicos influenciam no SHBG, especialmente a insulina, o hormônio de crescimento (GH) e a somatomedina-C (SM-C), bem como a obesidade, o estresse psicológico e os hormônios tireoideanos.

O tratamento da andropausa deve ser feito quando os sintomas, como os descritos no caso, coincidir com a baixa das taxas hormonais. Vários tipos de tratamento de reposição hormonal foram propostos e atualmente é consenso usar-se o gel de testosterona a 1%, 1 aplicação dérmica por dia.

Nos pacientes com clínica de DAEM e níveis séricos baixos de testosterona, a reposição hormonal tem como objetivo melhorar a libido, o desempenho sexual, o humor e o bem-estar geral.
· Poderá, ainda, beneficiar a composição corporal, aumentando a massa muscular, reduzindo a adiposidade, bem como aumentando a densidade mineral óssea.
· A escolha do medicamento, das doses e da via de administração devem ser ajustadas para cada paciente.
· Seguimento de longo prazo é indispensável.

Veja mais andropausa

Referência

Pompeo ACL, Tejada A, Cairoli CED - Deficiência hormonal no homem idoso. RBM 262-266

Emoção

Colaboradora: Silvia Cristina Martins Trevisani *

* Poetisa Paulista

O MENINO E A LUA

Sempre que olho para o céu, deslumbro-me com tamanha beleza.
Como se não bastasse o sol com seus raios dourados aquecendo-nos e iluminando os nossos dias, temos a claridade da noite enfeitando o céu com o brilho das estrelas e a presença da lua esbanjando graça e formosura, como se fosse um algodão branco a se transformar em anjos.
Parece uma dança de beleza, conquistando o lugar das cores do arco-íris terminando seu enlevo, transferindo para a minha imaginação a mais perfeita obra criada por Deus.
Nesses passeios que os meus olhos fazem pelo céu, brotam em meu coração lágrimas coloridas e brilhantes como se minha alma fosse transportada para a sua imensidão nas asas de um menino.
Deixo nascer em mim aquela criança escondida e a transformo num menino muito feliz correndo solto em minhas veias e fazendo tantas estripulias, que após tanta felicidade dormimos juntos um sono profundo nos braços da imaginação.
Sinto que meu coração foi escolhido para transformar toda a riqueza da natureza em versos. Ao reler, tenho a impressão que eles falam comigo, como se Deus usasse as minhas mãos para escrevê-los, e a essência viesse de algum outro lugar do universo.
É maravilhoso ter esse dom especial de poder transmitir coisas boas de uma forma poética, em que as palavras tocam e calam no coração das pessoas.
Quando descobri que podemos extrair da vida tudo que ela nos reserva de bom, consegui ser mais feliz.
Aprendi que a felicidade é a arte de sonhar.

Interpretação clínica

• Paciente de 68 anos é internado para cateterização cardíaca, em razão de precordialgia. hipertenso arterial há mais de 10 anos e diabético, dependente de insulina há 15. Na internação, uréia 60mg%, creatinina 1.7mg%, recebendo o diagnóstico de nefroesclerose. O procedimento foi bastante dificultoso, pelo que recebeu várias doses do contraste. No pós cateterismo apresentou oligúria importante com sódio urinário 5 mEq/L, FENa 0.9%, e RX simples de abdome com nefrograma persistente. A creatinina aos 3 dias, elevou-se a 5 mg%.

Qual o diagnóstico e proposta de conduta?

O diagnostico deste caso é fácil, se observarmos a relação entre o tempo da administração do contraste e o desenvolvimento de oligúria. A confirmação decorre da FENa diminuída e do nefrograma persistente.A IRA que se desenvolveu foi bastante leve e, sem necessidade de diálise, o paciente recobrou a função renal prévia.

Este paciente apresenta 2 fatores de risco importantes para desenvolver insuficiência renal aguda por contraste: diabete e insuficiência renal prévia. Para que isto seja evitado, é prudente “hidratá-lo” bem, com soro fisiológico (melhora da perfusão renal).

A insufuiciência deste caso pode ser considerada agudizada, pois se desenvolveu em paciente que já a apresentava. Pode ser chamada pré-renal ou funcional, porque a causa não envolveu lesão tubular, e os exames de natriúria e FENa confirmam a hipótese.

Referências:

Kaufman J, Dhakal M, Patel B, Hamburger R: Community-acquired acute renal failure. Am J Kidney Dis 1991 Feb; 17(2): 191-8

Liano F, Pascual J: Epidemiology of acute renal failure: a prospective, multicenter, community-based study. Madrid Acute Renal Failure Study Group. Kidney Int 1996 Sep; 50(3): 811-8

Shilliday IR, Quinn KJ, Allison ME: Loop diuretics in the management of acute renal failure: a prospective, double-blind, placebo-controlled, randomized study. Nephrol Dial Transplant 1997 Dec; 12(12): 2592-6

Interpretação clínica

• Paciente masculino de 65a natural de SP e bancário da área de informática. Portador de hipertensão arterial de longa data, em uso de medicação anti-hipertensiva de forma irregular (diz que os remédios dão impotência). Tabagísmo desde 16anos de idade. Há 8 anos teve um quadro de hipertensão arterial ficando 3 dias na UTI e 1 semana na enfermaria, voltando a trabalhar normalmente na semana seguinte. Refere esta em acompanhamento cardiológico nos últimos 6 meses e apesar de estar usando todos os medicamentos que a esposa lhe dá, esta piorando, tem apresentado muita falta de ar, tosse persistente com expectoração ora banca ora amarelada. Esteve internado 8 vezes com pouca melhora (sic). Realizou todos os exames e tem aumento do colesterol e diabetes.

• Apresenta-se com 92 kg, altura= 1,76, cintura abdominal de 112 cm. Lúcido, orientado, cianótico ++ e hidratado, turgência jugular à 45 graus. PA 160/90 mmHg. FC=120 bpm, FR=30 irpm, Bulhas cardíacas ritmicas e normofonéticas. Abdome com presença de obesidade central. Edema pré-tibial discreto. Permaneceu sentado o tempo todo, os pouco minutos que deitou-se para o exame do abdome, ficou muito dispneico. Pulmões com expiração prolonga, sibilos esparços.

• A gasometria arterial mostrou: SaO2 = 80% e Pa CO2 = 40 mmHg), Hemograma com hemacias de 6,2 milhões e Htc 17.

• Os exames realizados na semana passada mostraram eletrocardiograma com ritmo de fibrilaçao atrial de alta freqüencia ventricular, glicose = 150 mg/dL (elevado); uréia 38 mg/dL (normal); Colesterol total 250 mg/dL (elevado); triglicérides 320 mg/dL (elevado). O Rx de tórax mostrou pequeno aumento da área cardíaca as custas do ventrículo esquerdo. Pulmões com hiperinsuflação e espacos intercostais aumentados e arvore brônquica reticulada (pulmões “sujos”).

Resposta do caso

O paciente obeso, com estilo de vida ruim, sedentário, rebelde ao tratamento, tabagista cronico, vivendo em ambiente de estresse (bancário na área de informática), onde o erro é inadimissível. Dá pouca importância a saúde em relação ao trabalho.
Provavelmente a fuga para o prazer do mesa farta esta completando a sua decadência metabólica (síndrome plurimetabólica = dislipidemia, obesidade, hipertensão, diabetes).

Deve-se considerar o diagnóstico de DPOC em qualquer paciente com história de tosse crônica, expectoração, exposição a fatores de risco e dispnéia, sendo confirmado com uma medida objetiva da limitação ao fluxo aéreo, através da espirometria.

Este paciente deve ser visto e assistido por uma equipe multidisciplinar coordenado por um geriatra, com investigação pormenorizada, na parte endocrinológica, inclusive os hormônios sexuais, e hipofisários. O tratamento envolve não somente cuidar da parte pulmonar e da hipertensão arterial e sim da mudança no estilo de vida. O papel motivacional exercido pelos profissionais, certamente permitirá um melhor resultado no tratamento.

Avaliação da gasometria.

Nos pacientes com hipoxemia (SaO2 < 90%) e sem retenção de CO2 (Pa CO2 < 45 mmHg) deve ser usar oxigênio por cateter nasal, com fluxo entre um e dois litros/minuto.

Nos pacientes blue-bloaster (soprador azul) a hipoxemia é mais acentuada e acompanhada de hipercapnia, isto é, retenção de gás carbônico (CO2). Nas exacerbações aparece acidose respiratória que vai agravar-se com o uso de oxigênio para corrigir a hipoxemia. O paciente vai ficar obnubilado, confuso e muitas vezes comatoso. Nestes casos esta indicada a ventilação pulmonar não invasiva (VPNI) que é feita por máscara bem adaptada ao rosto do paciente, com dois níveis de pressão positiva: a inspiratória e a expiratória - o bippap.

Nos blue-bloaters o centro respiratório é pouco sensível ao CO2 permitindo o aparecimento de hipoventilação, retenção de CO2, hipoxemia e elevação da pressão arterial pulmonar (cor pulmonale).

Comentários

Ao considerar-se o diagnóstico de DPOC, devem ser observados os chamados “indicadores-chave” que, quando presentes (mesmo apenas um deles), levam à necessidade de se fazer a avaliação espirométrica sem perda de tempo. Esses indicadores são:

· Tosse crônica: pode ser intermitente ou presente todos os dias. É mais freqüente durante o dia, embora também possa eventualmente ocorrer à noite;
· Produção crônica de secreção: não importam o padrão ou as características da secreção, pois em condições normais o indivíduo não tosse nem apresenta secreção brônquica pela manhã;
· Dispnéia: esta deve ser progressiva, persistente (ocorrer todos os dias) e geralmente descrita como “aumento de esforço para respirar”, “respiração pesada” ou “falta de ar”. Além disso, piora ou se acentua com a prática de esforços físicos e durante quadros infecciosos respiratórios;
· História de exposição a fatores de risco: está bem demonstrado que quanto maior for o tempo de exposição a determinados fatores de risco, maiores serão os riscos de o indivíduo evoluir para DPOC:

- fumaça de tabaco;
- Trabalho em ambientes malventilados e uso contínuo de ar condicionado.

O quadro predominante do paciente e de bronquite crônica obstrutiva o blue-bloater ou tipo B (soprador azul) onde a cianose está presente pela presença de shunt capilar.

Referência

GOLD - Global Initiative for Chronic Obstrutive Lung Disease