Interpretação clínica

Senhora de 50 anos, com diabetes mellitus há 26 anos, após a única gravidez. Esta em consulta de rotina. Tem insuficiência renal leve, retinopatia e neuropatia há vários anos. O diabetes está bem controlado com insulina. Refere discreto edema não doloroso de início há 2 semanas no pé direito.

O exame físico revela edema moderado ligeiramente quente nas áreas társicas e metatársicas do pé direito, não há sensibilidade aumentada ou eritema. Os pulsos estão palpáveis e não há ulcerações. Exames laboratoriais: Hematócrito = 37%; Leucócitos = 6.800/ ml; Glicemia de jejum = 180 mg/dL; Creatinina = 1,9 mg/dL; Ácido úrico = 9,2 mg/dL; Velocidade de hemossedimentação = 42 mm na primeira hora.

Qual a causa do edema no pé?

A radiografia mostra erosão das articulações intertarsais e tarsometatarsais, com deslocamento do cuneiforme medial proximal ao primeiro metatarso. Essas alterações são características da neuroartropatia (chamada de articulação de Charcot).

A neuroartropatia é uma forma exacerbada de osteoartrite devido a trauma “auto-infligido” em pacientes com perda signficativa sensorial e proprioceptiva, além de perda de reflexos musculares protetores.

No passado, a causa mais comum era a sífilis terciária, as atualmente a neuropatia diabétia é a causa principal.

Fatores neurogênicos também podem contribuir para a progressão da osteoartrite inicial. Sendo, as articulações abaixo do joelho, especialmente dos pés, as mais afetadas.

O processo destrutivo resulta em instabilidade, deformidades, fraturas ou infecções secundárias.

A queixa de dores não ocorre pela perda da sensibilidade, mesmo quando existe ulcerações importantes.

A hiperuricemia apresentada pela paciente pode estar relacionada com a insuficiência renal, e a lesão do pé não parece ser causada pela gota úrica, que provoca muita dor.

A isquemia, que pode ocorrer por arteriopatia diabética, geralmente causa necrose avascular que envolve grandes articulações. No pé a necrose avascular acomete especialmente o talo.

Veja mais sobre pé diabético

Referências:

Caputo GM, Ulbrecht J, Cavanagh PR, Juliano P - The Charcot foot in diabetes: six key points. Am Fam physician, 1998;57:2705-2710.

Sequeira W The neuropathic point. Clin Exp Rheumatol. 1994;12:325-327.

Emoção

Colaboradora: Silvia Cristina Martins Trevisani *

* Poetisa Paulista

SE AS ESTRELAS FALASSEM…

Às vezes, no jardim da minha casa, fico horas contemplando as estrelas no céu.
Parece um jardim tranqüilo de rosas brilhantes que me causa inveja.

Comparo-me a elas, porque acho que elas também têm vida. Dependendo da forma que as vejo, criam-se formatos de espécies humanas passeando entre elas, e no ritmo da brisa, as imagens vão passando na minha cabeça me deixando atordoada, é algo assim de encher o coração de alegria e nostalgia.

Meu peito é tomado por sensações que não consigo descrever, e então, converso com elas apenas com os olhos, e as respostas vão se acomodando em meus ouvidos como se tivéssemos a mais completa intimidade.

Sempre fica a impressão que elas também têm sentimento, coração, também ama e sofre como eu aqui na minha tamanha simplicidade diante delas. Só que com uma enorme diferença, elas não permitem que o brilho se apague. Eu, diante do menor problema ofusco a luz que emana de dentro de mim, demonstro uma aparência feia, obscura, tão sem atrativos, que me sinto sozinha. Ninguém consegue admirar um ser que não se admira e não respeita a si próprio.

Quando consigo manter o equilíbrio na minha vida, a chama em meus olhos, a lucidez em minha alma, consigo manter a luz e o brilho em minha volta e passo a ser respeitada e comparada às estrelas que mesmo distantes são insubstituíveis e admiradas por todos, todas as noites.

E assim como eu, quantas pessoas não confidenciam seus segredos e conflitos a elas, mas tomadas de ansiedade não conseguem entender as respostas… Que muitas vezes acontecem através do brilho, pois não existem palavras.
Se as estrelas falassem…

Conceitos

Existem inúmeras doenças neurológicas ou não, que podem se manifestar com quadro demencial. Apesar da forma mais comum ser a doença de Alzheimer, cabe ao geriatra avaliar todas as possíveis doenças, potencialmente curáveis, que causam a demência. A seguir lembramos alguns tipos, mais freqüentes.

Comprometimento cognitivo leve

O Comprometimento cognitivo leve (CCL) ou também chamado de declínio cognitivo leve, deve ser considerado quando existe um comprometimento de uma área cognitiva, como a memória, porém sem os critérios para diagnóstico de demência.

Segundo alguns trabalhos o diagnóstico de CCL pode significar um quadro inicial de demência, ou indicar o aumento na possibilidade de desenvolver o quadro de demência de 12% a 15% neste idoso, diferente do idoso saudável que tem de 1% a 2% de chance de ter um quadro demencial, por exemplo a D. Alzheimer.

Nem todo paciente com declínio cognitivo leve vai desenvolver um quadro de demência, alguns simplesmente ficam estáveis e outros se recuperam.

Encefalopatias tóxicas exógenas

Entre as inúmeras formas de doenças que podem causar demência devemos destacar as encefalopatias tóxicas exógenas que podem ocorrer com danos em múltiplas áreas cerebrais. O alcoolismo crônico é uma grande fonte de vários graus de amnésia, culminando com o complexo Wernicke-Korsakoff, com a conhecida síndrome de Korsakoff. As drogas ilícitas como cocaína, ecstasy e outras estão ganhando espaço da vez mais neste terrível cenário.

O uso de drogas lícitas, como no caso de medicamentos prescritos por médicos ou não, também, deve ser lembrado como origem freqüente de distúrbios amnésticos das mais variadas intensidades. No entanto, de longe, uma das maiores causas de alegadas dificuldades com a memória, especialmente no que tange à retenção de eventos e informações, é a causada em indivíduos que estão recebendo medicamentos que têm ação depressora no sistema nervoso central. Nesta categoria de medicamentos, encontramos os tranqüilizantes, os antidepressivos, os antipsicóticos, hipotensores, relaxantes musculares, drogas utilizadas como sedativos labirínticos, alguns vasodilatadores, entre outros.

Freqüentemente encontrarmos pacientes, especialmente idosos, recebendo vários medicamentos destas qualidades simultaneamente, dados por médicos diversos que acompanham o paciente. Todos estes medicamentos, por sua ação maior ou menor, e dependendo também de tolerância individual induzem uma diminuição da alerta, da atenção ou mesmo sonolência, fatores que interferem muito na consolidação e aquisição da memória.

Demência Vascular

A segunda causa de demência é a chamada Demência Vascular (20% dos casos). Nela, os pacientes com aterosclerose das carótidas e artérias cerebrais podem apresentar demência por múltiplos infartos cerebrais.

Quando os exames de imagens cerebrais mostram aumento dos ventrículos cerebrais deve pensar em demência por hidrocefalia com pressão normal, que tipicamente apresenta-se com a tríade clínica de demência, apraxia da marcha e incontinência urinária.

Demencias de causa neurodegenerativas

Apesar da Doença de Alzheimer ser a causa mais comum, os quadros demenciais devem ser investigados. Nas últimas décadas, os exames neuropatológicos utilizando técnicas de imunocitoquímica têm modificado nossa compreensão das bases etiológicas das doenças demenciais de causa degenerativas, exemplo, a doença de corpúsculo de Lewy é a segunda causa, após a Doença de Alzheimer. Outras formas de demência degenerativa são: Doença de Pick e Doença de Parkinson.

Veja mais sobre Doença de Alzheimer

Demência concomitantes à doenças sistêmicas

Outra forma de demência que sempre deve ser investigada é a causada pelas neoplasias primárias ou metastáticas no cérebro. O hipotireoidísmo com nível elevado de TSH (hormônio estimulante da tireoide).

Doença de Creutzfeldt-Jakob

A doença de Creutzfeldt-Jakob tem incidência rara, 1 caso por milhão de habitantes,e é um distúrbio causado por um príon, uma partícula proteica pequena, com capacidade de se reproduzir e causar uma demência rapidamente progressiva muitos anos após o contato com pessoa doente. O príon é responsável pela “Doença da Vaca Louca” . Os parâmetros do exame do líquido cefalorraquidiano geralmente estão normais, um pequeno aumento das proteinas pode estar presente. A enolase neurônio-específica, uma enzima encontrada em neurônios e células neuroendócrinas, encontra-se bastante elevada no líquido cefalorraquidiano dos pacientes com doença de Creutzfeldt-Jakob. Veja imagem acima

A doença de Creutzfeldt-Jakob, também é conhecida como encefalopatia espongiforme por seu aspecto “buracos” no corte histológico do cérebro.

Ver mais sobre encefalopatia espongiforme

Referências:

Petersen RC, Smith GE, Waring SC, Ivanik Rj, et al - Mild cognitive impairment: clinical characterization and outcome. Arch Neurol. 1999,56:303-308.

Roman GC, Tatemichi TK, Erkinjunti T et al - Vascular dementia: diagnostic criteria for research studies. Report of the NINDS-AIREN international Workshop. Neurology. 1993;43:250-260.

Hanninen T, Hallikainen M., Koivisto K. e cols. A follow-up study of age associated memory impairment: neuropsychological predictors of dementia. J Am Geriatr Soc 43: 1007-1015, 1995.

Flicker C., Ferris S., Reisberg B. Mild cognitive impairment in the elderly: predictors of dementia. Neurology 41: 1006-1009, 1991.

Petersen RC, Doody R, Kurz A, Mohs RC, Morris JC, Rabins PV, et al. Current concepts in mild cognitive impairment. Arch Neurol; 2001; 58(12):1985-92.

McLoughlin DM, Levy R. The differential diagnosis of dementia. Acta Neurol Scand, 1996; suppl.165:92-100.

Resenha

Colaboradora : Dra Daniela Prunes Regi*

* Médica geriatra

O envelhecimento da população é uma realidade que vem sendo constatada, principalmente no século XX e início do século XXI, tanto nos países desenvolvidos quanto nos países em desenvolvimento. Muitas razões têm contribuído para esse crescimento, no entanto, consideram-se importantes, a diminuição da taxa de mortalidade, a diminuição da taxa de natalidade, a melhora do padrão de vida e o aumento da assistência médico-sócio-cultural da população (Canineu, 2003).

A faixa etária a partir de 60 anos de idade é a que mais cresce. No período de 1950 a 2025, segundo as projeções estatísticas da Organização Mundial de Saúde – OMS –, o grupo de idosos no Brasil deverá ter aumentado em 15 vezes, enquanto a população total em cinco. O País ocupará, assim, o sexto lugar quanto ao contingente de idosos, alcançando, em 2025, cerca de 32 milhões de pessoas com 60 anos ou mais de idade.

Transição do padrão epidemiológico

Além das transformações demográficas, relatadas acima, o Brasil tem vivido uma transição do padrão epidemiológico, com alterações relevantes no quadro de morbimortalidade. Nas faixas etárias mais velhas, vem aumentando a importância das causas de morte relacionadas às neoplasias, as doenças respiratórias e, principalmente, as circulatórias que, na média nacional, chega a representar 37% dos óbitos da população com mais de 60 anos de idade (Simões,2002).

Novos perfis de tratamento hospitalar

Essa mudança no perfil epidemiológico acarreta grandes despesas com tratamentos médicos e hospitalares. O idoso consome mais serviços de saúde, as internações são mais constantes e o tempo de ocupação do leito é maior do que o de outras faixas etárias. Em geral, as doenças dos idosos são crônicas e múltiplas, perduram por vários anos e exigem acompanhamento médico e de equipes multidisciplinares permanentes e intervenções contínuas. Estudos têm demonstrado que o idoso, em relação às outras faixas etárias, consome muito mais recursos do sistema de saúde, e que este maior custo não reverte em seu benefício. O idoso não recebe uma abordagem médica ou psicossocial adequada nos hospitais, não sendo, também, submetidos a uma triagem rotineira para fins de reabilitação (Campos,1993; Camarano,A,1999).

A transição demográfica no Brasil, na verdade, impõe novas estratégias para fazer frente ao aumento exponencial do número de idosos potencialmente dependentes. O cuidado da saúde destinado ao idoso é bastante caro, e a pesquisa corretamente orientada pode propiciar os instrumentos mais adequados para uma maior eficiência na adoção de prioridades e na alocação de recursos, além de subsidiar a implantação de medidas apropriadas à realidade brasileira.

O conhecimento geriátrico

A falta de difusão do conhecimento geriátrico junto aos profissionais de saúde, tem contribuído decisivamente para as dificuldades na abordagem médica do paciente idoso. A maioria das instituições de ensino superior brasileira ainda não está sintonizada com o atual processo de transição demográfica e suas conseqüências médico-sociais. Há uma escassez de recursos técnicos e humanos para enfrentar a explosão desse grupo populacional no terceiro milênio.

A abordagem médica tradicional do adulto, focada em uma queixa principal e a tentativa de explicar todas as queixas e sinais por um único diagnóstico, que é adequada no adulto jovem, não se aplica em relação aos idosos. Estudos populacionais demonstram que a maioria dos idosos (85%) apresenta pelo menos uma doença crônica e que uma significativa minoria (10%), possui, no mínimo, cinco destas patologias (Ramos e cols, 1993).

Novos perfis familiares

Com o aumento da expectativa de vida, as famílias passaram a ser constituídas por várias gerações, exigindo os necessários mecanismos de apoio mútuo entre as que compartilham o mesmo domicílio. A família, considerada tradicionalmente, como o sistema mais efetivo de apoio aos idosos, vem sofrendo mudanças conjunturais e culturais. O número crescente de divórcios, a contínua migração dos mais jovens em busca de mercados mais promissores, e, o aumento de famílias em que a mulher exerce o papel de chefe, são situações que precisam ser levadas em conta na avaliação do suporte informal aos idosos. Essas situações geram o que se chamam de intimidade à distância, onde as diferentes gerações ou mesmo pessoas de uma mesma família ocupam residências separadas.
A internação dos idosos em asilos, casas de repouso e similares está sendo questionada. O custo desse modelo está requerendo medidas mais resolutivas e menos onerosas. O retorno ao modelo de cuidados domiciliares não pode ter como única finalidade baratear custos e transferir responsabilidades. A assistência domiciliar aos idosos, cuja capacidade funcional está comprometida, demanda programas de orientação, informação e assessoria de especialistas.

A meta a ser alcançada

A promoção do envelhecimento saudável e a manutenção da máxima capacidade funcional do indivíduo que envelhece, pelo maior tempo possível, significam a valorização da autonomia ou autodeterminação, e a preservação da independência física e mental do idoso. Tanto as doenças físicas quanto as mentais, podem levar à dependência e, conseqüentemente, à perda da capacidade funcional. É contra este estado que as sociedade e os profissionais da área da saúde devem atuam preventivamente, de forma intensa e contínua.

Referências:

Camaro, A – Muito além dos 60: os novos idosos brasileiros. Rio de Janeiro: IPEA;1999.

Campos C.E.A. – Os inquéritos de saúde sob a perspectiva do planejamento. Caderno Saúde Pública, 1993; 9:190-200.

Canineu, P.R. Demências: características clínicas gerais. GERP, 2003.

Ramos, L.R., Pinacini M., Rosa T.E., Kalache A. “Significance and management of Disability among Urban Elderly Residents in Brazil”, Journal of Cross-Cultural Gerontology, 8:313-323, 1993.

Simões, C.C.S. – Análise da incidência das principais causas de morte no grupo de idosos. In.Perfis de saúde e mortalidade no Brasil: Uma análise de seus condicionantes em grupos populacionais específicos.- OPAS/OMS 2001.

Resenha

Colaboradora : Dra Daniela Prunes Regi*

* Médica geriatra

Segundo o artigo 15 do Estatuto do Idoso, é “assegurada a atenção integral à saúde do idoso, através do Sistema Único de Saúde – SUS, garantindo-lhe o acesso universal e igualitário, em conjunto articulado e contínuo das ações e serviços, para a prevenção, promoção, proteção e recuperação da saúde, incluindo a atenção especial às doenças que afetam preferencialmente os idosos.”

A prevenção e a manutenção da saúde do idoso devem ser efetivadas através do cadastramento da população idosa em base territorial; atendimento geriátrico e gerontológico em ambulatórios; formação de atendimento geriátrico de referência, com recursos humanos especializados nas áreas de geriatria e gerontologia social; atendimento domiciliar, principalmente para idosos que estão impossibilitados de se locomoverem, incluindo aqueles idosos asilados em instituições públicas ou filantrópicas conveniadas com o Poder Público, tanto nos meios urbanos como nos rurais; e, a reabilitação orientada pela geriatria e gerontologia, para a redução das seqüelas decorrentes do agravo da saúde.

Tanto a dependência física, quanto a mental constituem fatores de risco significativos para a mortalidade, mais relevantes até que as próprias doenças crônico-degenerativas, visto que nem todo doente torna-se dependente (Ramos e cols., 1993). No entanto, nem todo dependente perde sua autonomia e, por isso, a dependência mental deve ser objeto de atenção especial, na medida em que leva, com muito mais freqüência, à perda de autonomia. Doenças como depressão e demência já estão, em todo mundo, entre as principais causas de anos vividos com incapacidade, pois levam à perda da independência e, necessariamente à perda da autonomia. Um reflexo do envelhecimento da população tem sido o sensível aumento na taxa de incidência da doença de Alzheimer e de outros tipos de demências (Vollmann et al., 2000).

Os custos gerados por essa dependência são tão grandes quanto os investimentos de dedicar um membro da família ou um cuidador para ajudar continuamente uma pessoa que pode viver por mais 10 ou 20 anos, requerendo uma atenção integral, envolvendo equipes multidisciplinares e multiprofissionais capazes de fazer frente à problemática do idoso.

Os vários tipos de demências surgem de forma destacada entre as doenças crônico-degenerativas, devido ao seu alto grau de comprometimento com a incapacidade funcional dos idosos.

A necessidade tanto de recursos de triagem quanto de instrumentos mais definidos de avaliação é clara, por isso, com o objetivo de estabelecer o risco individual de desnutrição de modo a permitir uma intervenção precoce quando necessária.

Um instrumento composto por medidas e questões práticas que englobam avaliações antropométricas (peso, circunferências do braço e da panturrilha, altura e a história de perda de peso), avaliação global (estilo de vida, medicamentos, mobilidade e doenças), avaliação dietética (qualitativa e quantitativa) e auto-avaliação (percepção de sua saúde e qualidade nutricional) (Najas e Pereira, 2002), tem sido as técnicas mais importantes para avaliar o potencial de desnutrição no idoso, antes que as alterações clínicas se manifestem pelos serviços de saúde pública do Brasil (Marucci M.F.N; Barbosa,A.R, 2003)
Por tornarem a pessoa progressivamente dependente, os transtornos demenciais podem provocar grande sofrimento, tanto para os pacientes quanto para seus familiares, que são obrigados a se reorganizarem para viabilizarem os cuidados à pessoa que adoece (Groisman, 2002). Em todo o mundo, a rede informal composta pela família, rede de amigos e por voluntários é a fonte primária da assistência aos idosos. Cerca de um quinto dos idosos dos países desenvolvidos recebe cuidados formais de natureza médica e social, porém, apenas um terço desses cuidados são fornecidos em instituições, um sinal de que a manutenção dos idosos na comunidade e em suas casas ainda predomina (Neri, 2002).

No Brasil, onde são poucas as alternativas de apoio formal são oferecidas, o amparo dado pela família e por outros membros da rede informal é de fundamental importância.
O apoio aos idosos praticado no Brasil ainda é bastante precário. Por se tratar de uma atividade predominantemente restrita ao âmbito familiar, o cuidado ao idoso tem sido ocultado da opinião pública, carecendo de visibilidade maior. O apoio informal e familiar constitui um dos aspectos fundamentais na atenção à saúde desse grupo populacional. Isto não significa, no entanto, que o Estado deixa de ter um papel importante na promoção, proteção e recuperação da saúde do idoso nos três níveis de gestão do SUS, sendo capaz de otimizar o suporte familiar sem transferir para a família a responsabilidade em relação a este grupo populacional.

No Brasil há ainda muito pouco esclarecimento quanto às demências e suas formas de tratamento. A falta de informação, tratamento, orientação e suporte aos pacientes e seus cuidadores pode levar a desfechos desfavoráveis, como situações de negligência, violência doméstica, abusos e exclusão precoce das relações sócio-familiares através da internação em instituições (Groisman, 2002).

É importante ressaltar que há inúmeras intervenções capazes de melhorar a qualidade de vida, tanto do paciente demenciado como das pessoas que o atendem. Para que tais intervenções sejam bem sucedidas, se faz necessário a colaboração do médico com os demais serviços, tanto médicos como não-médicos, pois hoje existem recursos disponíveis na comunidade, capazes de fornecer subsídios para o cuidador e os familiares destes pacientes. Deve-se lembrar que a demência significa um grande fardo para a família, do ponto de vista tanto social como econômico, físico e psicológico. Em muitos casos o estresse psicológico não recebe atendimento adequado. É preciso preservar a saúde física e mental do familiar que cuida do doente, pois assim este cuidador poderá dar assistência melhor e por mais tempo que uma pessoa sobrecarregada e exausta. O aconselhamento torna-se às vezes, primordial para o acompanhamento dos pacientes demenciados e de seus cuidadores (Bennett, 2003).

Referências:

Bennett, D. A. Doença de Alzheimer e Outros Tipos de Demência. In: Weiner, W.J.; Goetz, C. G. (Orgs,). Neurologia para o não especialista – Fundamentos básicos da Neurologia Contemporânea. Editora Santos, São Paulo, ano 2003. p.233-234.

Groisman, D. Oficinas terapêuticas para idosos com demência. Rio de Janeiro (RJ): IPUD, 2002.

Marucci M.F.N; Barbosa,A.R. – Estado nutricional e capacidade física. In: Lebrão ML e Duarte Y.A.O.D.org.. SABE – Saúde, Bem-estar e Envelhecimento – Projeto SABE no município de São Paulo – Brasília: OPAS, 2003.

Najas, M.; Pereira, F.A.I. Nutrição. In: Freitas, E. V. et al. (orgs.) Tratado de Geriatria e Gerontologia. Editora Guanabara Koogan S.A., Rio de Janeiro, 2002. p. 838 – 845.

Neri, A.L.; Carvalho, V.A.M.L. O bem-estar do cuidador. Aspectos Psicossociais. In: Freitas, E. V. et al. (orgs.) Tratado de Geriatria e Gerontologia. Editora Guanabara Koogan S.A., Rio de Janeiro, 2002. p. 778-789.

Ramos, L.R., Pinacini M., Rosa T.E., Kalache A. “Significance and management of Disability among Urban Elderly Residents in Brazil”, Journal of Cross-Cultural Gerontology, 8:313-323, 1993.

Vollman, J.; Burke, W. J.; Kupfer, R. Y.; Tessler, S.; Friedel, D. M.; Ozick, L. A.; Gillick, M. Rethinking the role of tube feeding in patients with advanced dementia. NEJM, 342:206-10, 2000.