21 - mar
  

Avaliação pré-operatória do risco pulmonar

Categoria(s): Caso clínico, Emergências, Fisioterapia, Pneumologia geriátrica




Interpretação clínica

Paciente de 65 anos foi trazido ao pronto socorro após sofrer acidente ao cair do telhado da casa, com fratura da perna direita. Paciente obeso, pletórico, com abdome volumoso, tabagista de 2 carteiras de cigarro por dia, etilismo diário de 1 garrafa de cerveja. Nega doenças ou cirurgias no passado, mas não tem feito consulta médica nos últimos 5 anos segundo a esposa. Apresentou-se lúcido, consciente, queixando de dor no local da fratura, pulsos normais, PA de 140/90 mmHg, coração FC 90 bpm, sem sopros. Pulmões com roncos difusos, com expiração prolongada. FR 22 cpm.

Deverá ser submetido à cirurgia de osteossíntese. Como avaliá-lo, do ponto de vista pulmonar?

Resposta do caso

Todos os idosos no período pré-operatório devem ser submetidos ao estudo radiológico dos pulmões. Pacientes com diagnóstico de doença respiratória crônica devem ser analisados através de provas de função respiratória, previamente à cirurgia de médio ou grande porte, para avaliação do risco de complicações pulmonares e de mortalidade. Entre as anormalidades que indicam maior risco de complicações pós-operatórias, temos a capacidade vital inferior a 50% do valor esperado, volume expiratório forçado no primeiro segundo menor que dois litros ou inferior a 50% do valor esperado e a presença de hipoxemia (PaO2 < 60 mmHg) e/ou de hipercapnia (PaCO2 > 50 mmHg).

Aplicando o PBL ( Problem Based Learning )

Diversos fatores de risco predispõem os idosos às complicações pulmonares. Os obesos são mais suscetíveis à hipóxia, acúmulo de secreção e infecção. A desnutrição vitamínica inaparente que pode ocorrer nos casos de alcoolísmo diário é responsável pela diminuição da massa muscular e redução da capacidade imunitária. O tabagismo é fator de risco, mesmo nos idosos sem doença pulmonar.

Torrington e Henderson elaboraram uma escala para avaliação do risco de complicações graves e de mortalidade por comprometimento pulmonar. Nesse protocolo são analisados: local da cirurgia, idade, estado nutricional, história pulmonar e provas funcionais. Através da pontuação obtida o risco de complicações graves e de mortalidade pode ser avaliado (ver aTabela).

Tabela – Avaliação pré-operatória do risco pulmonar

Fator de Risco e Número de pontos
Idade superior a 65a = 1 ponto
Tabagismo nos últimos 2 meses = 1 ponto
Sintomas respiratórios = 1 ponto
Doença pulmonar = 1 ponto
Obesidade = 1 ponto
Cirúrgia intratorácica = 2 pontos
Cirúrgia intra abdominal alta = 2 pontos
Outro tipo de cirurgia = 1 ponto
Dados espirométricos
CV inferior a 50% do valor normal = 1 ponto
VEF 1″ de 65% 75% do valor normal = 1 ponto
VEF 1″/CV de 50% a 60% do VN = 1 ponto
VEF 1″/CV inferior a 50% do N = 2 pontos

Escala de Torrington = Total de pontos
Entre zero e três – risco pequeno, 6% de complicações e 2 % de mortalidade
Entre quatro e seis – risco moderado, 23% de complicações e 6% de mortalidade
Acima de seis – risco elevado, 35% de complicações e 12% de mortalidade.

Comentários do caso

Devido ao processo de envelhecimento, o aparelho respiratório do paciente idoso apresenta redução de sua capacidade funcional, havendo insuficiência restritiva, obstrutiva e difusional. A associação de doenças pulmonares aumenta o risco de complicação respiratória no período pós-operatório, sendo responsável por 20% dos óbitos.

No preparo pré-operatório do idoso portador de pneumopatia deve-se:
a) Suspender o cigarro, preferentemente oito semanas antes da cirurgia;
b) Utilizar fisioterapia respiratória através de técnicas de higiene brônquica e expansão pulmonar;
c) Prescrever inalações com drogas beta-adrenérgicas e anticolinérgicas;
d) Quando necessário introduzir terapêutica antibiótica antes da cirurgia;
e) Oxigenioterapia está indicada para os pacientes que apresentam saturação de oxigênio arterial inferior a 90%.

As complicações mais freqüentemente observadas no período pós-operatório são infecção traqueobrônquica, pneumonia, atelectasia, broncoespasmo e insuficiência respiratória aguda. Hipoxemia é mais freqüente nos primeiros cinco dias do período pós-operatório, não só como conseqüência das alterações pulmonares, mas também por depressão do centro respiratório pela ação de drogas.

Referência:

Carvalho Filho ET – Avaliação pré-operatória do paciente idoso. Rev Bras Med 59(9)659-666,2002

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