Resenha

Colaboradora : Dra Daniela Prunes Regi*

* Médica geriatra

As demências constituem síndromes clínicas caracterizadas pela perda das habilidades cognitivas e emocionais adquiridas, suficientemente graves para interferirem na vida diária de seus portadores (APA, 1994 e 1995). São mais prevalentes em idosos, incidindo de forma crescente com o aumento da idade, tornando-se um problema de saúde pública na medida em que aumenta a longevidade das populações, merecendo, desta forma, cada vez mais uma abordagem ampla e responsável (CANINEU, 2003).

Além do grande impacto da doença sobre a vida dos pacientes e de seus familiares, temos observado um enorme custo financeiro para a sociedade (WHO,1997). O relatório sobre a Saúde do Mundo em 2001 considera que: “os dados epidemiológicos são essenciais para a determinação de prioridades no âmbito da saúde mental, bem como para projetar e avaliar intervenções de saúde pública” (OMS 2001). Ainda que se reconheça a importância de investigar a prevalência da demência na comunidade, e o impacto na economia, são raros os estudos disponíveis no Brasil. Estima-se cerca de 66% dos casos de demência no mundo estejam nos países em desenvolvimento e, no entanto, apenas 10% das pesquisas populacionais sobre esta doença dirigem-se às populações desses países (SCAZUFCA e cols 2002; CERQUEIRA 2003).

As demências podem ser causadas por uma série de doenças subjacentes, relacionadas às perdas neuronais e danos à estrutura cerebral. O padrão central da demência é o prejuízo da memória. Além disso, pode-se observar prejuízo de pelo menos uma das seguintes capacidades de cognição: atenção, imaginação, compreensão, concentração, raciocínio, julgamento, afetividade, percepção (CANINEU, 2003), bem como se verifica afasia, apraxia, agnosia e perturbações nas funções de execução como, planejamento, organização, seqüência e abstração (SANTANA, 2003).

A incidência e a prevalência das demências aumentam exponencialmente com a idade, dobrando, aproximadamente, a cada 5,1 anos, a partir dos 60 anos de idade. Após os 64 anos de idade, a prevalência é de cerca de 5 a 10%, e a incidência anual é de cerca de 1 a 2%, passando, após os 75 anos de idade, para 15 a 20% e 2 a 4%, respectivamente (MACHADO, 2002. In: FREITAS et al, 2002).

A causa mais comum das demências em idosos continua sendo a Doença de Alzheimer (DA), responsável por mais de 50% dos casos de demências na maior parte dos países (CANINEU, 2003). Os primeiros sintomas da Demência de Alzheimer aparecem usualmente após os 65 anos. Nos estágios iniciais da doença, o paciente demonstra dificuldade em pensar com clareza, tende a cometer lapsos e a se confundir facilmente, além de apresentar queda em seu rendimento funcional em tarefas complexas. Observa-se tendência ao esquecimento de fatos recentes e dificuldade para registrar novas informações. À medida que a doença progride, o paciente passa a ter dificuldades para desempenhar as tarefas mais simples, como utilizar utensílios domésticos, ou ainda para vestir-se, cuidar da própria higiene e alimentar-se. Na doença mais avançada, o indivíduo acaba por perder a capacidade de funcionar de modo independente, tornando-se dependente de um cuidador. Em cada uma destas etapas sucessivas, pode-se observar gradativa perda da autonomia, e conseqüente aumento das necessidades de cuidados e supervisão de terceiros para os portadores da doença (ENGELHARDT et al, 1997).

As demências podem ter as mais variadas etiologias, podendo ser metabólicas, degenerativas, endocrinológicas, nutricionais, infecciosas, cardiovasculares, tóxicas e sensoriais. O comprometimento intelectual nas demências se desenvolve ao longo do tempo, com perda das funções mentais anteriormente adquiridas, de forma progressiva e irreversível na maioria das vezes (CANINEU, 2003). O diagnóstico específico das demências depende do conhecimento das diferentes manifestações clínicas e de uma seqüência específica e obrigatória de exames complementares (hematologia, bioquímica e exames de imagem) (CARAMELLI e BARBOSA, 2002).

Diagnóstico

O diagnóstico de demência é eminentemente clínico, necessitando-se, para isso, observação atenciosa, análise da história do paciente e dos familiares, além de uma avaliação abrangente que engloba o exame físico geral, neurológico e psiquiátrico, avaliação neuropsicológica, laboratorial e, se possível, exames de neuroimagem (CANINEU, 2003). Quando o diagnóstico for duvidoso, deve-se utilizar a avaliação neuropsicológica completa, sendo necessário, às vezes, uma nova avaliação a cada três meses.

A síndrome demencial pode ser dividida didaticamente, em fases, mas na prática estas fases ou estágios não são bem delimitados, podendo haver sintomas sobrepostos e variação no tempo de duração de cada período de acordo com cada indivíduo.

A fase inicial - ou estágio leve - caracteriza-se por alterações na memória, na percepção visuo-espacial e na linguagem. Nesta fase, a pessoa necessita de supervisão para tomar determinadas decisões e fazer planos. Sua memória começa a falhar, fazendo com que as informações recentes se percam. Podem ocorrer situações de pânico, geralmente causadas por lapsos de memória que tornam a pessoa subitamente desorientada. É comum observar algum grau de depressão, pois o idoso percebe que seu estado mental está se deteriorando. Esta fase tem a duração média de dois a quatro anos (CALDAS et al., 1998).

A fase intermediária - também chamada estágio moderado, caracteriza-se pelo agravamento dos sintomas intelectuais, surgimento de alterações do comportamento e necessidade de assistência para as atividades de vida diária. Nesta fase inicia-se o quadro afásico-agnóstico-apráxico. Esta fase dura cerca de três a cinco anos. Os atos motores mais complexos ficam prejudicados (SAVONITTI, 2000).
Ainda no estágio intermediário ou moderado, o paciente pode apresentar sua capacidade de julgamento prejudicada, podendo apresentar comportamento inadequado, aumentando a necessidade de atenção à sua segurança. Freqüentemente inventa palavras e histórias, e passa a não reconhecer mais as pessoas. Pode apresentar desorientação têmporo-espacial, podendo ainda se perder dentro de casa. Nesta fase o idoso demenciado necessita de companhia permanente (CALDAS et al, 1998).

A fase final ou avançada da doença dura, em média, de um a três anos, e caracteriza-se pelo não reconhecimento dos familiares e de si próprio. O paciente se torna incapaz de se locomover, tornando-se totalmente dependente dos cuidadores. Ocorre, com freqüência, incontinência dupla de esfíncteres, e sua comunicação se dá apenas por grunhidos ou gestos. Devido à imobilidade, estes pacientes sofrem risco aumentado de adquirirem pneumonias, úlceras de pressão e desnutrição, perdendo peso mesmo com dieta adequada (SAVONITTI, 2000).

O tratamento depende da doença que está causando a demência e da fase em que o paciente se encontra.

Referências:

AMERICAN PSYCHIATRY ASSOCIATION. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disordens. 4 th editions, APS, 1994/1995.

CALDAS, C.P. (org). A saúde do idoso: a arte de cuidar. Editora da Universidade Estado do Rio de Janeiro/UnATI, Rio de Janeiro, R.J., 1998.

CANINEU, P.R. Demências: características clínicas gerais. GERP, 2003.

CARAMELLI, P. & BARBOSA, M. T. Como diagnosticar as quatro causas mais freqüentes de demência? Rev. Bras. Psiquiatria, vol. 24, supl. 1. São Paulo, 2002.

CERQUEIRA ATAR – Deterioração cognitiva e depressão. In: Lebrão ML e DUARTE Y.A.O.D.org.. SABE – Saúde, Bem-estar e Envelhecimento – Projeto SABE no município de São Paulo – Brasília: OPAS, 2003.

ENGELHARDT, E.; LAKS,J.; ROZENTHAL, M.; VON POSER, N.A.S.; MENKES, C.; FANCO NETO, C.P.B; et al. Idosos velhos (“oldest old”): rastreamento cognitivo com o MMSE. Revista Brasileira de Neurologia. 1997; 33(4): 201-6.

ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE (OMS)/ORGANIZAÇÃO PAN-AMERICANA DA SAÚDE (OPAS). Saúde das pessoas idosas. Resolução CE 122.R9, 1998.

SCAZUFCA M., CERQUEIRA A.A.T.A.R, MENEZES P.P,PRINCE M., VALLADA H.P. MYASAKI M.C.O.S. et al. Investigações epidemiológicas sobre demência nos países em desenvolvimento. Revista Saúde Pública;36:773-778. 2002.

SANTANA, R. F. Grupo de orientação em cuidados na demência: relato de experiência. Textos Envelhecimento, vol.6, n.1, Rio de Janeiro, 2003.

SAVONITTI, B.H.R.A. Cuidado do idoso com demência. In: DUARTE, Y.A.O.; DIOGO, M.J.D.E. Atendimento domiciliar: um enfoque gerontológico. São Paulo. Ed. Atheneu, 2000. p. 421-438.

MACHADO, J. C. B. Doença de Alzheimer. In: FREITAS, E. V. et al. (orgs.) Tratado de Geriatria e Gerontologia. Editora Guanabara Koogan S.A., Rio de Janeiro, 2002. p. 133-147.

Interpretação clínica

Homem de 54 anos é hospitalizado por causa de incapacidade de andar e quedas freqüentes. Queixa-se de dormência e formigamento nas mãos e pés há quatro meses. O paciente diz que caminhar no escuro é impossível, e não pode mais tomar banho de chuveiro com os olhos fechados. Tem recebido tratamento antituberculoso e ingere suplemento nutricionais, por conta própria, diariamente.

Ao exame físico, apresenta marcha atáxica. Há redução na sensibilidade dolorosa e tátil distal em relação aos joelhos e punhos. A sensibilidade vibratória e a propriocepção estão bastante diminuídas, especialmente nas extremidades superiores. Os reflexos tendinosos profundos estão globalmente ausentes. A força muscular está preservada. O teste de Romberg é positivo.

Como entender o quadro neurológico apresentado pelo paciente? pode haver intoxicação medicamentosa?

A neuropatia sensitiva ou neuronopatia pode ser causada pela piridoxina (vitamina B6) quando administrada em grandes doses (usualmente mais que 600 mg/dia). Entretanto, a toxicidade é dose-dependente e pode ocorrer com doses de 200 a 300 mg diários. Os sintomas incluem dormência e formigamento nas mãos e nos pés.

Os achados neurológicos incluem arreflexia difusa e diminuição marcante da sensibilidade vibratória e da posição das articulações com marcha atáxica. A vitamina B6 é comumente encontrada nos suplementos vitamínicos. A dose indica é de 50 mg por dia.

Medicamentos utilizados no tratamento da tuberculose (rifampicina, etambutol e pirimetamina) não causam neuropatia periférica como efeito colateral.

Veja mais sobre Vitaminas

Referência:

Berger AR, Schaumburg HH, Schroeder C, Apfel S, Reynolds R. Dose response, coasting, and differential fiber vulnerability in human toxic neuropathy: a prospective study of puridoxine neurotoxicity. Neurology 1992,42: 1367-1370.

Sabedoria

Colaborador: Gabriel Araújo dos Santos *

* Poeta Mineiro

A praça em redor do carro-cinema estava lotada, o povo afoito para saber como viviam os americanos, de vez que Tonho Magreza já esparramara por todos os cantos o resumo da programação daquela noite.

Afinal, suas finanças estavam em jogo, toda ela como que na dependência do maior ou menor comparecimento de público à exibição do carro cinema. “Faça das tripas coração”, teriam sugerido a ele os amigos Compadre Jove, João Nogueira e Lalade, durante a conversa ao fim da última exibição.

D. Tieta encarregou Altina, a empregada, que no percurso de sua ida à fonte das Três Bicas, no Caminho do Cemitério, pusesse a boca no mundo. E que também lá na fonte, onde lavava a roupa da família, que não desse trela a outras conversas de comadres, mas tagarelar sobre a função daquela noite.

Tonho virou-se como pôde, a passar alguns momentos nas vendas e outros locais de maior freqüência dos roceiros, como o mercado, e ali, ajudado por Luiz Gorgonho, gerente do estabelecimento, e de Sebastião Sapateiro, o fiscal, motivava os roceiros a ficarem para a grande exibição.

Junto a alguns nem precisou muita conversa, pois já eram assíduos freqüentadores das noites da rua, como Chico Quinca, Manoel Rufino, Gentil Bruno e Tutu Epifânio.

Estes e outros mais, depois de tomarem uns tragos, entregavam seu caminho de volta aos dóceis animais, que postados à porta das vendas onde os cavaleiros bebericavam, sonolentos, cabresto e rédeas soltas e enroladas na cabeça do arreio, aguardavam pacientemente a ordem do dono, que neles montavam já cambaleantes, e os animais, a passos lerdos como para evitar a queda do amigo, tomavam o caminho da casa da roça, onde o roceiro apeava, ou era apeado, a são e salvo.

Junto à boca das fornalhas, tontas de sono e cansaço, vezes sem conta as fervorosas esposas desfiavam as contas do terço, a implorar a proteção da Virgem para o esposo boêmio. A qualquer hora de sua chegada havia a água quentinha, em temperatura ideal, despejada na bacia ou na gamela, para serem lavados os pés do marido retardatário. E também a comida bem feita e aquecida nos crivos do fogão de lenha. Esposas dedicadas, santas e submissas mulheres, que souberam manter a fibra e criar e educar numerosa prole, apesar das dificuldades de toda ordem a se interporem nos caminhos de suas vidas!

Tudo pronto, e dadas as chamadas de costume - o acender dos potentes faróis do carro cinema - surgem na tela os sinais de luta, riqueza e trabalho da nação americana! É a chegada dos colonizadores, os esforços para se fixarem com suas famílias naquele novo mundo tão promissor, mas repleto de desafios. Vem a luta pela independência, a redação da Constituição, o surgimento da moeda, o dólar. São mostradas cédulas de diversos valores, nas quais aparecem as figuras daqueles que imortalizaram a história da grande nação.

Resenha

Devido a dificuldade diagnóstica pelo seu polimorfismo clínico, os tumores cardíacos eram, até década de 50, descoberta de necrópsia. O advento da angiografia e, posteriormente, da ecocardiografia foi possível o diagnóstico em vida e o tratamento cirúrgico adequado.

Os tumores primitivos do coração são raros, apresentando incidência entre 0.0017 e 0.28%. Em 75% dos casos, esses tumores são benignos, sendo essencialmente representados pelos mixomas (30 a 50% dos casos). Os mixomas do átrio esquerdo são mais freqüentes. Nos casos mais típicos, apresentam inserção ao nível da fossa oval, sendo pedunculados e atingindo a cavidade ventricular esquerda na diástole, voltando ao átrio na sístole. Os mixomas de átrio direito representam 25% dos casos e apenas 5% se localizam nos ventrículos.

Os tumores metastáticos do coração são mais raros que os do pericárdio, ma mais freqüentes que os tumores primitivos. Estudos mostram incidência de 1 a 5% em necropsias não selecionadas, e de 10 a 15% em pacientes com tumores malignos. As neoplasias malignas de mama ou pulmão, os melanomas, as leucemias, os linfomas e os sarcomas, dão freqüentemente metástases miocárdicas ou pericárdicas. Essas metástases raramente se localizam no endocárdio cavitário, e, quando isto ocorre, geralmente o envolvimento e da valva tricúspide.

As manifestações clínicas dos tumores cardíacos estão relacionadas fundamentalmente a sua localização dentro do coração. Os tumores podem produzir sintomas pelo efeito massa, pelo local da invasão, devido a embolizações, ou ainda, por manifestações sistêmicas, como nas síndromes para-neoplásicas.

Uma incidência de recorrência de 4 a 14%, tem sido estimada nos tumores cardíacos. Essas recorrências tem sido responsabilizadas por ressecções inadequadas, implantação tumoral durante a cirurgia, microembolizações, ou crescimentos multicêntricos dos tumores.

Thumber e cols, em 1978 observaram que: 70% dos pacientes com neoplasias cardíacas eram assintomáticos, sendo a agressão pericárdica a causa mais freqüente de óbito (35% dos casos).

Diagnóstico ecodopplercardiográfico

Com o aperfeiçoamento progressivo da ecodopplercardiografia, a abordagem dos tumores cardíacos sofreu grande revolução. Ocorrendo diagnóstico na fase clínica em 90% dos casos.

Sob o ponto de vista ecodopplercardiográfico os tumores cardíacos se dividem em dois grupos: os intra-cavitários e os intra-murais.

Os tumores intra-cavitários se apresentam sob a forma de ecos, geralmente heterogêneos, no interior de uma ou mais cavidades cardíacas, podendo ser pediculados, com movimento de acordo com o ciclo cardíaco, ou cesseis. É importante lembrar o fato da ecocardiografia não revelar a natureza da massa intra-cavitária, que pode ser produzida por outras patologias, sendo a mais comum o trombo intracavitário. O quadro clínico, a localização e a mobilidade da massa são de extrema ajuda diagnóstica.

Os tumores intra-murais se traduzem pelo aumento localizado da espessura da parede miocárdica. Não sendo um sinal específico, devemos aqui também, fazer a diferenciação com hipertrofias, amiloidose, endomiocardiofibrose e, mais freqüentemente, trombos murais. Dois dados principais sugerem o diagnóstico: 1 - o fato de ser muito localizado, e, 2 - a desproporção entre a espessura no local do tumor e o restante da parede.

As referidas lesões não neoplásicas que ocupam espaço no coração, são fundamentalmente os trombos murais, as bandas musculares hipertróficas, a Rede de Chiaris, a Valva de Eustaquio exuberante, alguns tipos de infarto do miocárdio, os abcessos miocárdicos e as grandes vegetações infecciosas e parasitárias (cisto hidático).

Neoplasias metastáticas no coração

Os tumores metastáticos do coração são cerca de 30 vezes mais freqüentes do que os tumores primários descritos anteriormente. E, a invasão carcinomatosa, por sua vez, e mais encontrada do que a sarcomatosa.

Paralelamente, as metastases pericárdicas são mais freqüentes do que as miocárdicas.
As neoplasias malignas que mais freqüentemente enviam metastases para o coração são os tumores de pulmão e de mama, seguidas pelas leucemias e linfomas. Ver quadro abaixo.

INCIDÊNCIA DE TUMORES METASTÁTICOS NO CORAÇÃO

TUMOR MC% MP% MCP%
1. Leucose aguda 53,9 22,4 00,0
2. Melanoma 34,0 23,7 20,4
3. Ca Broncogênico 10,2 15,7 5,4
4. Sarcomas 9,2 9,2 3,9
5.Ca de Mama 8,3 11,8 1,4
6. Ca de Esofago 7,7 7,7 3,6
7. Ca de Ovário 5,7 7,0 2,6
8. Hipernefroma 5,3 0,0 0,0
9. Ca de estômago 3,6 3,2 0,9
10. Ca de Próstata 2,7 1,0 1,0

Análise obtida por Applefeld e Pollock em 2221 necropsias.

M.C. - metastases cardíacas; M.P. - metastases pericárdicas; M.C.P. - metastases cardíacas e pericárdicas.

Além da invasão direta e da disseminação linfática retrograda, alguns carcinomas podem chegar ao coração por continuidade, vindo pelo interior das grandes veias e artérias, especialmente o Hipernefroma e o Hepatoma.

A difusão hematogênica, por quanto incomum nos carcinomas, parede ser a via principal das metastases cardíacas dos sarcomas, linfomas, leucemias e fundamentalmente dos melanomas.

Poucas vezes as metastases cardíacas são diagnosticadas em vida, pois não raro elas são muito pouco sintomáticas, não provocando disfunções cardíacas expressivas, e quando o fazem, habitualmente e através de derrames pericárdicos.

Referências:

Bommer WJ - Echocardiographic detection of cardíac masses. Chest. 1980;78:676.

Come PC, Markis JE, Vine HS, Sacks B, McArdle C, Ramirez A - Echocardiographic diagnosis of left vemtricular thrombi. Am Heart J. 1980;100:523.

Appelefeld MM, Pollock SH - Cardíac disease in patients who have malignancies. Curr Probl Cardiol. 1980;4:1-37.

Emoção

Colaboradora: Silvia Cristina Martins Trevisani *

* Poetisa Paulista

LÁGRIMAS DE MULHER

Lágrimas que vertem nos olhos
Salgadas como a tristeza que aflora
Cansadas de seus abrolhos.
Deslizam sem culpa pela face afora.

Lágrimas que sufocam a saudade!
Que apagam os sonhos e geram vidas,
Lágrimas de alegrias, de realidade,
Deslizam nas faces sofridas.

Lágrimas caprichosas,
Das damas, das meretrizes,
Das donzelas e das senhoras,
Sonhando com os matizes.

Lágrimas que envolvem a sorte,
Que acompanham os filhos à guerra,
Teimosas que levam a morte,
Inconsoláveis que molham a terra!

Lágrimas que acalentam o filho,
Que regam um amor perdido,
Enganam um coração sofrido,
Que esperam por um sorriso!

Uma gota de lágrima quente,
Que nasce por um motivo qualquer…
À torna um ser diferente,
Incessantes lágrimas de mulher…