Resenha

A insuficiência aórtica resulta da incompetência da valva aórtica em sustentar o sangue da artéria aórtica durante a diástole ventricular, permitindo que este retorne ao ventrículo esquerdo.

A insuficiência pode se instalar de forma aguda, na ruptura de uma de suas três cúspides, como é caso da endocardite infecciosa e nos aneurismas de seio de Valsalva, ou de forma lenta como nos casos de doença reumática, ou mesoaortite luética.

A instalação aguda geralmente e pouco tolerada, pois o ventrículo esquerdo não esta adaptado a esta nova realidade hemodinâmica, entrando em falência rapidamente com baixo débito periférico e edema agudo de pulso, sobretudo por ser este tipo de insuficiência aórtica constituído por grande regurgitação sangüínea.

A instalação lenta permite que haja uma compensação hemodinâmica do coração com hipertrofia e dilatação de sua musculatura ventricular esquerda. Esta insuficiência evolui por longo tempo praticamente sem sintomas. Tornando seu diagnóstico objeto de achado nos exames clínicos por outros motivos.

Após o diagnóstico, 75% dos pacientes sobrevivem em torno de 5 anos e 50% abaixo de 10 anos. Quando os sintomas se acentuam as condições clínicas pioram rapidamente, ocorrendo morte em 4 anos após o início da angina pecturis e 2 anos após a insuficiência cardíaca.

Aspectos clínicos

O paciente procura o médico com queixas compatíveis com angina pecturis, ou seja, dor precordial de forte intensidade, carater constrictiva, com duração variada de até no máximo 15 minutos, que aparece e piora com os exercícios físicos e emoções, e melhora com o repouso.
A angina aparece pela queda da pressão diastólica, condicionando menor fluxo efetivo nas coronárias e conseqüente isquemia miocárdica.

Muitas vezes, o paciente queixa-se de batimentos incomodos das artérias, sobretudo das carótidas, e da crossa da aorta na furcula esternal. Esta pulsátilidade resulta da chamada “danca das artérias” que é resultante a diferencial de pressão sistólica e diastólica muito elevada.

Os pacientes com insuficiência aórtica apresenta facies e pele com tonalidade característica de amarelo palido, conseqüente a adaptação circulatória (constrição em maior extensão e intensidade) da microcirculação periférico resultante da diferencial aumentada da pressão arterial. Devemos lembrar que estes pacientes tem resistência vascular periférica diminuída.

Propedêutica física

O exame do pré-cordio é extremamente importante para definir o grau de gravidade da lesão, sobretudo nas de instalação lenta, pois o ictus (ponto de maior impulsividade na caixa torácia) apresenta-se deslocado para fora da linha hemi-clavicular esquerda no sexto ou sétimo espaco intercostal, com extensão de 3 polpas digitais e impulsivo. Este tipo de ictus é denominado hipercinético, e interpretado como resultante de hipertrofia e dilatação do ventrículo esquerdo. A insuficiência aórtica é a doença que produz o maior aumento da massa muscular cardíaca.

A ausculta é característica, porém necessita de exame cuidados em ambiente silencioso para não passar despercebido. O sopro é holodiastólico no foco aórtico ou aórtico acessório, ou seja inicia-se forte logo após a segunda bulha e vai diminuindo de intensidade até o final da diástole ventricular. Este tipo de sopro recebe o nome de sopro aspirativo. Sua intensidade de ausculta coincide em grande parte com o grau de gravidade da lesão. Para melhor a ausculta faz-se a manobra de colocar o paciente sentado com o tronco para frente e para baixo (posição geno-peitoral) e em apnéia respiratória. Os frêmitos diastólicos (sensação palpatória do sopro sobre a caixa torácica) da insuficiência aórtica geralmente são pouco perseptiveis, mesmo nas grandes lesões valvares.

Exame ecodopplercardiográfico

A insuficiência aórtica crônica pode causar uma deterioração subclínica da função ventricular esquerda. Desse modo, a vigilância clínica, incluindo a avaliação seriada da função ventricular esquerda, a medida que ela se adapta a esta sobrecarga de volume, e extremamente importante. A ecocardiografia bidimensional nos fornece informações anatômicas que podem estabelecer a etiologia e indicar o momento ideal para a substituição da valva.

A ecocardiografia se presta no controle do tratamento das insuficiência aórtica aguda, como no caso da causadas por endocardite infecciosa, onde um grau intenso de regurgitação instala-se em um ventrículo esquerdo pequeno e não preparado, para recebe-lo, causando um abrupto aumento da pressão ventricular. De fato, a pressão ventricular elevada excede a pressão atrial esquerda antes do início da sístole ventricular, resultando no fechamento prematuro da valva mitral. A utilização, precoce, de vasodilatadores como o nitroprussiato de sódio, que diminui a grau de insuficiência aórtica, pode atenuar este fechamento precoce da valva mitral e melhorar a performace hemodinâmica, e o ecocardiograma permite este acompanhamento.

A investigação do ventrículo esquerdo pelo Doppler pulsátil pode estimar a gravidade da insuficiência aórtica. Quanto mais profundamente for registrado o jato da insuficiência aórtica no ventrículo esquerdo, maior o grau de insuficiência. Entretanto, sabe-se bem que o jato regurgitante da insuficiência aórtica pode ser excêntrico e de amplitude variável, o que pode explicar em parte uma correlação subótima entre a angiografia e o ecoDoppler.

A formação de imagens coloridas do jato pelo Doppler aumentou muito a confiança na avaliação do grau de insuficiência aórtica. Tem-se percebido uma melhor correlação com a angiografia, particularmente quando se compara a área do jato regurgitante nos cortes ortogonais do ventrículo esquerdo ou espessura do jato regurgitante, em relação a área da via de saída do ventrículo esquerdo, registrado imediatamente abaixo da valva aórtica.

O Doppler contínuo fornece informações hemodinâmicas, analisando a taxa de deterioração do perfil de velocidade (tempo de meia-pressão e tempo de meia-velocidade). Quando a insuficiência aórtica é grave, o gradiente entre a aorta e o ventrículo esquerdo na diástole dissipa-se mais rapidamente, produzindo um declínio mais rápido na velocidade de fluxo.

Tratamento

Após o diagnóstico, 75% sobrevivem após 5 anos e 50% abaixo de 10 anos, se não houver correção cirúrgica da valva. Quando os sintomas se acentuam as condições clínicas pioram rapidamente, ocorrendo o óbito em 4 anos após o início da angina pecturis e 2 anos depois da insuficiência cardíaca.

1. Lesão mímina - Reavaliação do caso semestralmente, com ecocardiograma para avaliação da função ventricular esquerda.
2. Lesão moderada
2a. com fração de ejeção de 50% a 55% - acompanhamento trimestral com ecodopplercardiograma.
2b. com fração de ejeção menor que 50% - indicação cirurgia de troca valvar.
3. Lesão grave - indicação de troca valvar.

Devemos salientar que a insuficiência aórtica e uma sobrecarga tanto de pressão, como de volume e resposta a substituição da valva aórtica e menos previsível que a troca das demais valvas.

Referências:

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