Interpretação clínica

Senhor de 58 anos casado, metalúrgico, tabagista crônico, que vem sendo acompanhado por cardiologista, por ter apresentado hipertensão arterial primária há 5 anos. Faz uso de hidroclortiazida e propranolol. Nos últimos 4 meses esta apresentando aumento da glicemia e do ácido úrico. Todos exames cardiológicos e laboratoriais anteriores foram normais, inclusive teste ergométrico. Há 1 mês vem sentido dores na perna direita, região da pantorrilha (batata da perna), após caminhar algumas quadras e melhora quando para de andar. A dor reaparece após nova caminhada. Achou que era por ficar muito tempo em pé no trabalho. Pai faleceu de infarto aos 54 anos e mãe de acidente vascular cerebral com 63 anos. Ao exame físico apresentou-se com peso de 86 kg e, altura de 165 cm. Coração rítmico com hiperfonese da segunda bulha no foco aórtico, pressão arterial nos membros superiores de 150/90 mmHg. Pulmões limpos. Diminuição dos pelos nas pernas e unhas quebradiças. Cianose de extremidade ++; pulsos pediosos, tibial posterior e poplíteo diminuídos, especialmente na perna direita.

Qual a impressão diagnóstica e que conduta tomar?

Trata-se de um caso de insuficiência arterial periférica, ou seja, anda sente dor na perna (isquemia), para de andar sente melhora dos sintomas (irrigação). Quando volta a andar a dor (isquemia) reaparece. A este sintoma denominamos claudicação intermitente.

Na insuficiência arterial periférica existe uma suboclusão da artéria que irriga determinada região (ex. perna), por placa de ateroma (aterosclerose) causando uma deficiência na circulação arteria. Este fenômeno, provoca dor, palidez e em seguida cianose ( a perna fica com coloração azulada). Veja a figura.

A despeito da importância do diagnóstico precoce da doença aterosclerótica, a doença arterial periférica não é freqüentemente diagnosticada durante o exame físico de rotina. Poucos pacientes relatam sintoma de claudicação intermitente, e a dor na perna é, geralmente atribuída a idade avançada, artrite, artrose, neurites ou mialgias.

Como trata-se de um caso de doença arterial periférica. O diagnóstico baseia-se na história clínica, no exame físico e, especialmente , no ITB- índice tornozelo-braquial. Os exames complementares como teste ergométrico e ultra-som doppler dos membros inferiores finalizam o diagnóstico. Se necessário, podemos utilizar a angiogafia.

Conduta índicada

As primeiras medidas terapêuticas devem visar melhora a circulação nas regiões afetadas. Em muitos casos somente a suspensão do beta-bloqueador, que é contraindicado nos casos de insuficiência arterial periférica, é suficiente para melhora a circulação. Outras medidas são: utilizar vaso dilatadores periféricos, anti-agregante plaquetário, controle da glicemia, da dislipidemia e controle do peso.

Comentários

Este caso permite o estudo das manifestações da insuficiência arterial periférica causada pela sub-oclusão provocada pela aterosclerose. O estudo permite rever as causas que podem provocar a formação das placas de ateromas. O papel da dislipidemia e do endotélio vascular neste processo.

Vários fatores de risco estão associados com a presença da doença vascular oclusiva periférica (DVOP), como idade, diabetes mellitus, hipertensão arterial sistêmica, tabagismo, dislipidemia, diminuição dos níveis de lipoproteína de alta densidade (HDL), aumento do fibrinogênio, índice de massa corporal (IMC) e doença arterial coronariana concomitante.

Nos pacientes com DAOP diagnosticada, deve ser ressaltado que sua presença sinaliza, em geral, uma forma mais grave e sistêmica da aterosclerose, com obstruções e sub oclusões ateroscleróticas presentes em outros territórios vasculares, principalmente nas carótidas e coronárias.

A doença arterial periférica é a manifestação mais comum da aterosclerose sistêmica. A sua incidência aumenta substancialmente com a idade em ambos os sexos. No caso da doença vascular obstrutiva periférica (DVOP), sua prevalência depende dos critérios diagnósticos utilizados, sendo maior por meio da obtenção do índice tornozelo-braquial (ITB) do que com base nos sintomas de claudicação intermitente.

O Índice tornozelo-braquial (ITB) é uma técnica simples não-invasiva, apresentando uma boa correlação com a angiografia nas pessoas com DVOP. Nos indivíduos normais, a pressão arterial sistólica (PAS) no tornozelo é igual ou maior que a PAS braquial. Se dividirmos a primeira pela segunda, o resultado normal será entre 1 e 1,3. o ITB menor que 0,9 é considerado diagnóstico da DVOP e, quanto menor o índice, maiorserá a gravidade da doença.

A medida do ITB pode ser associada ao teste ergomético. Nas pessoas com DVOP, a PAS no tornozelo pode diminuir ou ficar indetectável com o exercício, e pode auxiliar no diagnóstico nos casos duvidosos.

Devemos observar que o uso crônico de hidroclortiazida por provocar aumento do ácido úrico e da glicemia.

O uso de betabloqueadores (propranolol) é contra indicado nos pacientes portadores de insuficiência arterial periférica, por pior a circulação nestas regiões comprometidas.

Referências:

The Merck Manual of Diagnosis and Therapy. Chapter 212 - Peripheral Arterial Occlusion [on line]

Sites sobre - Aterosclerose e Dislipidemias [on line]