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Insuficiência arterial periférica – Claudicação intermitente

Categoria(s): Angiologia Geriátrica, Cardiogeriatria, Caso clínico




Insuficiência arterial periférica – Claudicação intermitente


Interpretação clínica

Senhor de 58 anos casado, metalúrgico, tabagista crônico, que vem sendo acompanhado por cardiologista, por ter apresentado hipertensão arterial primária há 5 anos. Faz uso de hidroclortiazida e propranolol. Nos últimos 4 meses esta apresentando aumento da glicemia e do ácido úrico. Todos exames cardiológicos e laboratoriais anteriores foram normais, inclusive teste ergométrico. Há 1 mês vem sentido dores na perna direita, região da pantorrilha (batata da perna), após caminhar algumas quadras e melhora quando para de andar. A dor reaparece após nova caminhada. Achou que era por ficar muito tempo em pé no trabalho. Pai faleceu de infarto aos 54 anos e mãe de acidente vascular cerebral com 63 anos. Ao exame físico apresentou-se com peso de 86 kg e, altura de 165 cm. Coração rítmico com hiperfonese da segunda bulha no foco aórtico, pressão arterial nos membros superiores de 150/90 mmHg. Pulmões limpos. Diminuição dos pelos nas pernas e unhas quebradiças. Cianose de extremidade ++; pulsos pediosos, tibial posterior e poplíteo diminuídos, especialmente na perna direita.

Qual a impressão diagnóstica e que conduta tomar?

Trata-se de um caso de insuficiência arterial periférica, ou seja, anda sente dor na perna (isquemia), para de andar sente melhora dos sintomas (irrigação). Quando volta a andar a dor (isquemia) reaparece. A este sintoma denominamos claudicação intermitente.

Na insuficiência arterial periférica existe uma suboclusão da artéria que irriga determinada região (ex. perna), por placa de ateroma (aterosclerose) causando uma deficiência na circulação arteria. Este fenômeno, provoca dor, palidez e em seguida cianose ( a perna fica com coloração azulada). Veja a figura.

Aterosclerose

A despeito da importância do diagnóstico precoce da doença aterosclerótica, a doença arterial periférica não é freqüentemente diagnosticada durante o exame físico de rotina. Poucos pacientes relatam sintoma de claudicação intermitente, e a dor na perna é, geralmente atribuída a idade avançada, artrite, artrose, neurites ou mialgias.

Como trata-se de um caso de doença arterial periférica. O diagnóstico baseia-se na história clínica, no exame físico e, especialmente , no ITB- índice tornozelo-braquial. Os exames complementares como teste ergométrico e ultra-som doppler dos membros inferiores finalizam o diagnóstico. Se necessário, podemos utilizar a angiogafia.

Conduta índicada

As primeiras medidas terapêuticas devem visar melhora a circulação nas regiões afetadas. Em muitos casos somente a suspensão do beta-bloqueador, que é contraindicado nos casos de insuficiência arterial periférica, é suficiente para melhora a circulação. Outras medidas são: utilizar vaso dilatadores periféricos, anti-agregante plaquetário, controle da glicemia, da dislipidemia e controle do peso.

Comentários

Este caso permite o estudo das manifestações da insuficiência arterial periférica causada pela sub-oclusão provocada pela aterosclerose. O estudo permite rever as causas que podem provocar a formação das placas de ateromas. O papel da dislipidemia e do endotélio vascular neste processo.

Vários fatores de risco estão associados com a presença da doença vascular oclusiva periférica (DVOP), como idade, diabetes mellitus, hipertensão arterial sistêmica, tabagismo, dislipidemia, diminuição dos níveis de lipoproteína de alta densidade (HDL), aumento do fibrinogênio, índice de massa corporal (IMC) e doença arterial coronariana concomitante.

Nos pacientes com DAOP diagnosticada, deve ser ressaltado que sua presença sinaliza, em geral, uma forma mais grave e sistêmica da aterosclerose, com obstruções e sub oclusões ateroscleróticas presentes em outros territórios vasculares, principalmente nas carótidas e coronárias.

A doença arterial periférica é a manifestação mais comum da aterosclerose sistêmica. A sua incidência aumenta substancialmente com a idade em ambos os sexos. No caso da doença vascular obstrutiva periférica (DVOP), sua prevalência depende dos critérios diagnósticos utilizados, sendo maior por meio da obtenção do índice tornozelo-braquial (ITB) do que com base nos sintomas de claudicação intermitente.

O Índice tornozelo-braquial (ITB) é uma técnica simples não-invasiva, apresentando uma boa correlação com a angiografia nas pessoas com DVOP. Nos indivíduos normais, a pressão arterial sistólica (PAS) no tornozelo é igual ou maior que a PAS braquial. Se dividirmos a primeira pela segunda, o resultado normal será entre 1 e 1,3. o ITB menor que 0,9 é considerado diagnóstico da DVOP e, quanto menor o índice, maiorserá a gravidade da doença.

A medida do ITB pode ser associada ao teste ergomético. Nas pessoas com DVOP, a PAS no tornozelo pode diminuir ou ficar indetectável com o exercício, e pode auxiliar no diagnóstico nos casos duvidosos.

Devemos observar que o uso crônico de hidroclortiazida por provocar aumento do ácido úrico e da glicemia.

O uso de betabloqueadores (propranolol) é contra indicado nos pacientes portadores de insuficiência arterial periférica, por pior a circulação nestas regiões comprometidas.

Referências:

The Merck Manual of Diagnosis and Therapy. Chapter 212 – Peripheral Arterial Occlusion [on line]

Sites sobre – Aterosclerose e Dislipidemias [on line]

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10 Comentários »

  1. angela comenta:

    26 maio, 2008 @ 7:39 PM

    Por favor,gostaria que me ajudassem a encontrar um tratamento para minha mãe,pois faz 2 anos que sofre com insuficiencia arterial,com ulceras,é muito triste,nós tratamos,mas parece em vão,abraços,aguardo com carinho a resposta,abraços,Angela.

  2. celeste comenta:

    13 outubro, 2008 @ 12:46 PM

    gostava de saber qual o tratamento para a minha mãe que tem 89 anos e tem claudição intermitente nos membros inferiores , a qual lhe dá muitas dores nas pernas e manchas negras de sangue e lhe está reduzindo o andamento.
    obrigado

  3. claudenir oliveira da silva comenta:

    16 fevereiro, 2009 @ 6:39 PM

    Tenho 62 anos, artrose em grau elevado no joelho esquerdo e leve no joelho direito.De 5 meses p/cá comecei a sentir dor napanturrilha após caminhar pouco mais de 500 metros devagar. Achei que era por flacidez por ter ficado muito tempo sem atividade física. Com o tempo a dor foi aumentando e diminuindo a distância percorrida. Hoje aos 300 metros e terreno plano ela se manifesta, primeiro na panturrilha esquerda, logo em seguida na direita causando inclusive formigamento na parte anterior dos pés. Tive recentemente em 13.01.09, um ataque de insquemica vascular transitória que não deixou sequela. Por orientação médica estou tomando AAS 100 mg dia+captopril 25 mg/dia(isso já há 4 anos) e losartana potássica 150 mg/dia em 3 doses de 50 mg. Por pesquisa na internet comecei a tomar o cilostazol 50 mg 2 vezes ao dia há 5 dias. Devo dizer que meu tratamento médico é pelo SUS com todas as demoras e qualidades já conhecidas, principalmente em cidade de 16 mil habitantes. Como fazer para ter melhores esclarecimentos a custos satisfatórios? Há perspectivas de cura da claudicação intermitente?

  4. cristiano comenta:

    18 setembro, 2009 @ 7:00 AM

    continuar com o ciloastazol mas de100mg em 12x 12 horas e tem que fazer uma arterografia
    para ter outras condutas

    isso so é uma orientação vc recsa procurr umvascular

  5. Vivian comenta:

    4 dezembro, 2009 @ 4:34 PM

    Minha mãe têm 75 anos e está com isquemia crônica em seu MIE e apresenta um machucado horrível no seu dedão que está lhe
    causando muita dor mesmo após tomar Tramal 50 mg , LIsador 25mg, e continua usando Cebralat, seu médico fez uma opeção
    para desobstruir suas veias e a perfusão está boa, porém a dor não passa. O que devemos fazer, pois ela não consegue durmir
    mais por dor e ansiedade, ela está tomando Amytril e parece que fica mais agitada. O QUE FAZER?

  6. jaqueline comenta:

    8 março, 2011 @ 7:31 PM

    por favor alguém tem um material completo de insuficiencia vascular periferica que possa me enviar ou me indicar onde encontrar?
    obrigada

  7. angela comenta:

    11 março, 2011 @ 7:27 PM

    Agradeço a atenção e muito obrigada pelas informações que me enviaram,são importantissimas,desde já atenciosamente
    Angela lira.

  8. Helvecio comenta:

    21 julho, 2011 @ 12:10 PM

    Olá, meu pai tem idade de 74 anos, não fuma e nem bebe, mas possui pressão arterial elevada, faz uso de medicamentos de controle, poucos meses teve essa doença de claudicação intermitente e foi submetido a um bypass arterial femoral, possui ausencia de pulso popliteo, teve ulcera na perna e no tendão de aquiles, esta evoluindo bem mas o pé possui inchaço quando o eleva ou quando o abaixa, e fica um pouco cianotico, que sera que esta havendo com ele, é normal? segundo ele já não sente a dor de antes. Posso dar a ele cloreto de magnesio PA? desde já grato.

  9. ProFranciscoHUMBERTO DE cARVALHO comenta:

    5 dezembro, 2011 @ 1:36 PM

    TENHO LBIRINTOPATIA, MAIS O QUE MAIS ME TRAZ PROBLEMA È A MINHA FALTA DE EQUILIBRIO NAS PERNAS.. quando caminho NÃO CONSIGO MAIS COORDENAR MINAS PERNAS , COM ESTIVESSE EMBRIAGADO ….APESAR DE NÃO SENTIR NENHUMA DÔR NAS PERNAS. POR ISSO ACHO QUE NÃO TENHO CLAUDICAÇÃO INTERMINENTE…….SINTO APENAS DESEQUILIBRIO O QUE ME OBRIGA CAMINhar, COM BENGALA.. ,A SENSAÇÃO E´QUE ESTOU EMBRIAGADO… TOMO PENTOXIFENO DE 4O MG 2 AO DIA, ACOMPMHADO DE gyNCO bILOBA DE 12O MG, E AS VEZES PARA LABIRINTITE BETARSEC DE 24MG OU ENTÃO . VERTIX ALEM DE CITONEURIM b12 pARA PRESSÃO ARTERIAL (UNICO QUE CONTROLOU MINHA PRESSÃO) lOTAR DE 100OMG COM bESILATO DE ANOSINA 5mg ASSOCIADO A NATRILIX……….ABSOLUTAM,ENTE NADA FAZ EFEITO POSITIVO..fASSO HIDROGINASTICA E MUSCULÇAO 2 VEZES POR SEMANA BEM COMO gINASTICA PERSONAL COM PROFESSOR EM CASA E ESTOU CADA VEZ PIORANDO . JÁ FUI A VARIOS OTORINOLARINGOLOGISTA DE RENOME QUE PASSA SEMPRE A AS MESMAS MEDICAÇÕES. EXAMES QUE JÁ FIZ DE RESSONANCIA MAGNETICA CHAPPA DA COLUNA COM PEQUENAS AUTERAÇÃO DA ZONA CERVICAL, CHAPA DA DAS CAROTIDAS ETC ETC E TODAS APARENTEMENTES NORMAIS..pELO AMÔR DE DESUS ME INDIQUE UMNOVO TRATAMENTO OU REMEDIOS QUE POSSA ME CURAR POIS JÁ ESTOU DESESPERADO APESAR DO BENZADIOPINICO QUE ELE PASSOU PARA TOMAR A NOITE: RIVOTRIL DE O,5MG ME RESPONDA E EU LHE PAGO DA MANEIRA QUE DESEJAR. mEU ENDEREÇO fRANCISCO HUMBERTO DE CARVALHO RUA PADRE FRANCISCO PINTO393 BENFICA CEP60020-290 FORTALEZA CEARÁ E.MAIL franciscohumbertofarmaceutico@hotmail.com

  10. Sednilsen comenta:

    7 abril, 2012 @ 5:37 AM

    Tenho 34 anos e ha uns 3 anos tenho sentido dores muito parecida com a do senhor metalúrgico, meu tornozelo esquerdo incha que nem da pra ver os “ossinhos”, e fica muito escuro, tenho muitos vasos e flebites aparecem direto. Sinto formigamento nos pes inteiro, quando ando tem que ser muito devagar, mesmo assim tenho que parar um pouco, senão eu caio, pois não sinto as pernas, as batatas das pernas se comprimem como se eu tivesse corrido. Tomo anti-inflamatórios direto sem cessar. Certa vez, um medico me diagnosticou como fibromialgia, fiz todo tratamento e não deu resultado. Tô cansada de procurar médicos que querem me encher de calmantes.Sou muito nova pra essas dores horríveis e preciso de uma solução, por favor preciso de ajuda.
    Se for relevante, tenho 1,62 m, peso 79 kl e sou fumante.
    Obrigada

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