Resenha

Colaborador: Antonio Cesar Antoniazzi *

* Médico e pós-graduando do curso Saúde e Medicina Geriátrica da Metrocamp

A epilepsia apresenta maior incidência nos extremos de idade. É uma afecção que se acompanha, geralmente, de um transtorno da consciência de caráter episódico e de fenômenos motores anormais, devido a alterações funcionais de neurônios cerebrais, que sofrem uma descarga elétrica anormal.

Do ponto de vista eletrofisiológico, trata-se de descargas sincrônicas, anômalas, ocorrendo em grupos de neurônios. Podem ser registradas pelo eletroencefalograma, porém não em todos os casos. Em alguns casos detectam-se alterações morfológicas, como exemplos cicatrizes, tumores, mal formações, etc; outras vezes distúrbios metabólicos, como hipo ou hiperglicemia, hipo ou hipernatremia, etc.; outras devido a exposição a drogas ou substâncias tóxicas, como álcool, anfetamina, tranqüilizantes, etc.; a infecções do cérebro, como meningites, AIDS, tétano, etc.; a oxigenação insuficiente; a reações adversas a medicamentos; a febre alta e outras doenças.

De modo geral, 2% da população adulta apresentaram um episódio de epilepsia em um determinado momento. Um terço desse grupo apresenta crises recorrentes. O diagnóstico baseia-se principalmente nos dados da anamnese. História familiar, anormalidades na gestação ou parto, desenvolvimento psico-motor, infecções cerebrais, traumatismos cranianos. Importante saber também a descrição da crise por terceiros, quando iniciou, qual a freqüência, a duração, o que apresentou (aura, contrações, etc.), fatores desencadeantes, época da manifestação (durante o sono, ao acordar). Ao exame do paciente é obrigatória a pesquisa de sinais de hipertensão intracraniana e de indícios de lesão cerebral focal. A ausculta do cérebro em busca de um aneurisma artério-venoso, radiografias simples do crânio em busca de sinais de hipertensão intracraniana, falhas na calota óssea, calcificações patológicas, etc., e o eletroencefalograma (EEG) são exames obrigatórios. A tomografia computadorizada (CT) ou a ressonância magnética (RM) para verificar a presença de tumores, de um acidente vascular cerebral anterior, de pequenas cicatrizes e de lesões produzidas por traumatismos, também podem ser realizados.

Algumas vezes é necessária a realização da punção lombar para determinar a presença de uma infecção cerebral. Exames de laboratoriais são: dosagem de concentração de açúcar, cálcio e sódio, provas de função hepática e renal e o hemograma completo.

As formas de epilepsia podem ser classificadas de acordo com diversos critérios tais como, pela etiologia, pelo quadro clínico da crise comicial ou eletroencefalográficos. Contudo estes critérios não são patognomônicos, podendo ocorrer crises idênticas em diferentes patologias.
Crises de grande mal é a variedade clássica da epilepsia, caracterizada pela perda da consciência e grande crise convulsiva generalizada. Pode ser precedida de sensações subjetivas premonitórias, conhecidas por aura. A seguir o paciente cai repentinamente, pode emitir um grito, apresenta crise tônica generalizada e parada respiratória.

Seguem-se as contrações clônicas generalizadas, espuma nos lábios, e não raro a mordida na língua e eliminação de urina e fezes. Podem durar alguns minutos, seguindo-se de um estado de confusão pós-comicial e retorno da consciência normal, que pode abranger até mais de 10 minutos.

A epilepsia focal é devida a alterações morfológicas definidas e circunscritas do encéfalo. Disto decorre as características da crise, de acordo com a localização da lesão cerebral. Entretanto mesmo na presença de focos circunscritos, podem ser observadas crises primariamente generalizadas. A epilepsia de Jackson é caracterizada por crise que se inicia em local circunscrito do encéfalo, estendendo-se progressivamente a regiões vizinhas do corpo podendo terminar em crise de grande mal.

A população idosa cresce progressivamente em todo mundo, principalmente nos países desenvolvidos e em desenvolvimento. Com isto, temos um aumento da incidência de crises epilépticas e epilepsias decorrentes a doenças relacionadas com as doenças dessa faixa etária. Estudos em pessoas com 75 anos ou mais demonstram que a epilepsia tem uma prevalência de 1% a 1,5%. Residentes em instituições para idosos mostram que ao redor de 5% de seus habitantes têm o diagnóstico de epilepsia e de 7% a 10% deles fazem uso de anticonvulsivantes.

Doenças cerebrovasculares, em suas diversas formas clínicas, é a principal etiologia reconhecida em indivíduos acima de 60 anos. Corresponde a 30%-40% dos novos casos da doença nesta faixa etária. Cerca de 15% dos que sobrevivem a um evento vasculo-cerebral, apresentarão crises epilépticas no período de cinco anos.

Das doenças degenerativas cerebrais, a de Alzheimer afeta 1% a 2% da população acima de 60 anos, sendo que após 10 anos do diagnóstico, cerca de 15% dos pacientes terão tido crises epilépticas.

O uso abusivo de álcool corresponde em pelo menos 5% dos casos nessa faixa etária.

A incidência de tumores cerebrais aumenta com o envelhecimento, e aproximadamente 30% deles iniciam o quadro clínico com crises epilépticas. Como apresentam outros sintomas predominantes no quadro clínico, eles não estão entre as causas mais freqüentes de epilepsia.

Infecções do sistema nervoso central e trauma, apesar de menos freqüentes que nos indivíduos mais jovens, têm incidência de 2%-3% dos casos nos idosos.

Antigamente chamada de idiopática, a epilepsia criptogênica é particulamente freqüente no idoso, ao redor de 40%. Estima-se que muitos pacientes que não apresentam causa evidente para a doença, tenham acidente vascular silencioso. É certo também que os fatores de risco para doença cérebro-vascular também aumentam o risco de epilepsia.

Estudo dos Hospitais de Veteranos de Guerra nos EUA, sugerem que em pessoas idosas predominam as crises parciais em relação aos adultos jovens, maior incidência de manifestações sensitivo-motoras e menor manifestações autonômicas e psíquicas. Há dados ainda sugerindo que o estado pós-comicial é mais prolongado nos idosos. Com relação a função cognitiva, o estudo sugere que a piora é decorrente do distúrbio neurológico de base e não pela epilepsia.

Tratamento

No tratamento medicamentoso, devemos nos atentar às modificações farmacocinéticas no idoso. Seja por alteração no nível de absorção, metabolismo hepático e interações de drogas, a dose necessária para o controle das crises pode ser menor que no adulto jovem.

Não há uma droga de eleição, mas alguns princípios devem ser observados no idoso: facilidade posológica, baixa interação com outras drogas, largo espectro, titulação rápida, ausência de efeitos adversos cognitivos, ausência de efeitos adversos envolvendo o equilíbrio e baixo custo. De modo geral, podemos dizer que o metabolismo e as interações de drogas estão aumentadas nos idosos, assim como a neurotoxidade das drogas anti-epilépticas.

Dentre as drogas tradicionais temos a carbamazepina (efeito adverso arritmias cardíacas), a fenitoína (pode comprometer o equilíbrio), o valproato (intolerância gástrica e hepatotóxico), o fenobarbital (depressão e déficit cognitivo). Deve-se evitar a politerapia.

Com relação aos novos fármacos, não se tem experiência suficiente para postulações definitivas. Deve-se evitar a vigabatrina (restrição do campo visual), o topiramato (efeitos cognitivos).

Teoricamente, as mais adequadas seriam a oxcarbazepina, a gabapentina e a lamotrigina, apesar de terem suas restrições também (custo, eficácia).

Vale mencionar que os pacientes idosos estão mais propensos ao estado de mal epiléptico, particularmente os não convulsivos, e têm mortalidade maior que na população mais jovem.

Referências:

Mumenthaler, Marco. Neurologia; tradução: Hildegard Thiemann, Buckup. São Paulo, Atheneu, 1977.

Atualização terapêutica 2003: Manual prático de diagnóstico e tratamento/ por um grupo de colaboradores especializados; fundadores e organizadores Felício Cintra do Prado, Jairo de Almeida Ramos, José Ribeiro do Valle.-21. Ed. – São Paulo: Liv. Ed. Artes Médicas, 2003.

Freitas, Elizabete Viana de, et alls; Tratado de Geriatria e Gerontologia, Ed. Guanabara Koogan, 2002.

Manual Merck, Cap. 73 – Distúrbios convulsivos; in www.msd-brazil.com

Liga Brasileira de Epilepsia; in www.epilepsia.org.br