Interpretação clínica

Homem de 72 anos, trazido ao pronto socorro com história tonteira há 2 dias. Acompanha a tonteira, ânsia de vômito e formigamento nas mãos. Diabético e hipertenso, em tratamento há 20 anos. Exame físico geral obesidade leve. No exame cardiológico, pressão arterial 120/60 mmHg, pulso arrítmico, artérias endurecidas, freqüência cardíaca arrítmica com média de 40 batimentos por minuto. Ausculta de sopro sistólico em regurgitação de moderada intensidade em foco mitral, irradiando-se para a região axilar. No exame neurológico apresentava-se lúcido, sem déficit motor e reflexos normais. Foi realizado traçado eletrocardiográfico (abaixo).

Qual o possível diagnóstico e qual a conduta para o caso?

O eletrocardiograma mostra período de bloqueio da condução atrioventricular tipo mobitz (duas ondas p - [seta] para um complexo QRS). Existem diversas causas prováveis para este bloqueio, isquemia, metabólica, medicamentosa, etc.

O RX de tórax mostra calcificações na projeção da imagem cardíaca (linha). Essa cálcificação está projetada sobre a região da valva mitral e de esta acometendo do todo esqueleto fibroso do coração.

Considerando-se os achados clínicos, eletrocardiográfico e radiológico, devemos supeitar de lesão por depósito de cálcio no esqueleto fibroso do coração. Exames ecocardiográficos e estudo hemodinámico completarão o estudo e indicação a melhor conduta. Colocação de marca-passo cardíaco? troca da valva ? acompanhamento clínico?

Veja mais sobre - Esqueleto fibroso do coração

Os achados desse caso falam a favor de uma doença degenerativa, a moléstica de Lev.

Nos idosos existem duas doenças degenerativas, freqüentemente esquecidas, que levam a bloqueios do sistema de condução: a moléstia de Lev pelo depósito de cálcio e a de Lenegre, por processo esclerodegenerativo de natureza idiopática, sem depósitos de cálcio.

A Moléstia de Lev são bloqueios de ramo do feixe de His encontrados em pessoas idosas, que surgem sem causa aparente e que devem estar ligados a real envelhecimento do esqueleto fibroso do coração.

Os processos de esclerose e de calcificação do esqueleto fibroso do coração acabam por lesar o sistema de condução, especialmente nos feixes de condução, alguns autores consideram estes bloqueios de ramo como primários, que pode chegar até o bloqueio atrioventricular total.

A chamada moléstia de Lenegre é admitida como decorrente de processo esclerodegenerativo de natureza idiopática, ocorrendo em idosos, envolvendo o sistema específico trifascicular e não acompanhando de lesões musculares dos ventrículos. Na averiguação de Lenegre foram encontradas lesões acentuadas de ramos do feixe de HIs em 11 de 62 corações examinados, mas estado normal do miocárdio e das coronárias em todos eles.
Os eletrocardiogramas mostram bloqueios de ramo, eventualmente evoluídos para bloqueios atrioventriculares.
A sintomatologia e decorrente dos bloqueios.

Distingue-se a moléstia de Lev por esta apresentar calcificações no esqueleto fibroso do coração e no sistema de condução.

Referências:

Lenegre J. Etiologia and pathology of bilateral bundle branch block in relation to complete heart block. Progr Cardiovasc Dis,1964;6:409.

Lev M - Anatomic basis for atrioventricular block. Am J Med,1964;37:742

Lev M - The normal anatomy of the conduction system im man and its pathology in atrioventricular block. Ann N Y Acad Sci,1964;111:817.

Walmsley,R.; Watson,H. - Clinical anatomy of the heart. London, Churchill Livingstone,1978.

Walmsley,R. - Gross anatomy of the heart. Anat. Rec. 1960;136:298.

Walmsley,R. - Anatomy of left ventricular outflow tract. Br. Heart J. 1979;41:263

Zimmerman,J.;Bailey,C.P. - The surgical significance of the fibrous skeleton of the heart. J. Thorac. Cardiovasc. Surg.1962;44:701