Emoção

Colaboradora: Silvia Cristina Martins Trevisani *

* Poetisa Paulista

PAI

Pedaço de um todo…
Amor incondicional…
Indivisível e sobrenatural…

Olhe Pai!
Olhe em sua volta…
Sinta no ar a felicidade bailar…
E em todos os seus sentidos
Sinta a força do meu amor.

Ouça Pai!
Ouça o som desta música…
Hoje sou eu que vou falar…
Você já viveu a se doar,
Tente apenas entender a minha voz.

Perdoe-me Pai!
Faltam-me as palavras…
Este nó em minha garganta
Prende a minha respiração…
E as lágrimas afloram
Junto com a emoção,
De tê-lo como “Meu Pai”.

Eu não te escolhi para ser meu Pai…
Mas tu me escolheste para ser teu filho.

Pai!
Peço ao Pai nosso que estás no Céu…
Que te proteja aqui na terra,
Para que permaneça entre nós
Compartilhando desse AMOR
que aprendi contigo!

Interpretação clínica

Paciente de 64 anos é internado logo após sofrer traumatismo craniano. Os exames complementares no momento da internação revelavam sódio 140 mEq/L, potássio 3,0 mEq/L, cloreto 103 mEq/L, ureia, creatinina, glicemia normais. Uma Tomografia revelou fratura de base do crâneo.

Revisto 6 horas após, constatou-se diurese de 3 litros, com osmolalidade 60 mOsm/L, sódio plasmático 156 mEq/L, potássio 3.7 mEq/L, cloreto 117 mEq/L.

Aplicando o PBL ( Problem Based Learning )

1. poliúria
Diabete Insipido Central. Além de acontecer após traumatismos crânio-encefálicos, pode aparecer após meningite, encefalite, tuberculose, tumores, aneurismas cerebrais…
Se o diabete insipido fosse de causa renal (pouco provável no caso), o diagnóstico diferencial seria feito pelo emprego da arginina vasopressina.

2. Hipernatremia
A hipernatremia se deve à perda de água livre pela urina (poliúria com osmolalidade urinária inferior à plasmática). O diagnóstico diferencial desta hipernatremia com hipernatremia por diminuição da ingestão de água seria através desta osmolalidade urinária, que estaria elevada no segundo caso, por secreção do HAD.

3. Hipercloremia
A hipercloremia pode ser explicada pela hemoconcentração que se verificou após as 6 horas (hipercloremia tambem ocorre na presença de acidose metabólica e alcalose respiratória).

4. Hemoconcentração
No caso, sódio e cloro se concentraram aproximadamente 10%, falando a favor de hiperconcentração

5. Hipopotassemia
A hipopotassemia ocorrida (aguda), se deve a redistribuição do íon, no caso provavelmente pela ação das catecolaminas, ligadas ao traumatismo (stress). Sempre que ocorrer um distúrbio agudo da potassemia, pensar na possibilidade de redistribuição.

Comentários

Quanto ao caso em discussão, constatamos o desenvolvimento da poliúria de solvente (água livre) por baixa produção do HAD, passageira ou definitiva, em razão do traumatismo encefálico. Por razão da perda de água livre (isenta de solutos) pela urina (osmolalidade inferior à do plasma) surgiram a hipernatremia e a hipercloremia. O tratamento é, assim, reposição de água, sempre que possível por via oral. Caso contrário, haverá contração do encéfalo, com desgarramento das meninges e rotura de vasos, com hemorragia intra-cerebral.

Diabete Insipido Central. Alem de acontecer após traumatismos crâneo-encefálicos, pode aparecer após meningite, encefalite, tuberculose, tumores, aneurismas cerebrais…
A hipernatremia se deve à perda de água livre pela urina(poliúria com osmolalidade urinária inferior à plasmática). O diagnóstico diferencial desta hipernatremia com hipernatremia por diminuição da ingestão de água seria através desta osmolalidade urinária, que estaria elevada no segundo caso, por secreção do HAD. A hemoconcentração explica tambem a hipercloremia que se verificou após as 6 horas (hipercloremia tambem ocorre na presença de acidose metabólica e alcalose respiratória). No caso, sódio e cloro se concentraram aproximadamente 10%, falando a favor de hiperconcentração.

Se o diabete insipido fosse de causa renal (pouco provável no caso), o diagnóstico diferencial seria feito pelo emprego da arginina vasopressina.

Um comentário final: a hipopotassemia ocorrida (aguda), se deve a redistribuição do íon, no caso provavelmente pela ação das catecolaminas, ligadas ao traumatismo (stress). Sempre que ocorrer um distúrbio agudo da potassemia, pensar na possibilidade de redistribuição.

Veja mais sobre diabetes insipidus ou diabete insipido

Referência:

Robertson GL - Diabetes insipidus. Endocrinol Metab Clin North Am. 1995;24:549-572.

Interpretação clínica

Senhora de 64 anos, viúva, tem sido consultada por vários profissionais por apresentar síndrome vestibular de natureza não definida, com história de dois anos de evolução. A paciente referia quadro de tontura, com episódios de vertigem, associado à dificuldade de marcha, por apresentar sensação de desequilíbrio. Os episódios de vertigem apresentam duração de minutos e ocorrem principalmente quando a paciente sai de casa e vai a locais com grande aglomeração de pessoas. Por vezes a paciente apresentou sensação de intensa ansiedade, com náuseas, sudorese e mal estar. Em nenhuma situação apresentou alteração do nível de consciência ou síncope. O quadro exacerbou-se após o falecimento do esposo por câncer de intestino e o surgimento de problemas relacionado ao seguro e à liberação da pensão. Refere ser ansiosa desde a adolescência, atualmente com “mania” de limpeza constante e medo de ser assaltada.

Faz uso de hidroclortiazida para tratamento de hipertensão arterial sistêmica.

O exame clínico, neurológico e otoneurológico mostraram-se sem anormalidades, à excessão, que a paciente apresenta discreta oscilação do tronco no teste de Romberg.

Comentários

O caso é compatível com síndrome vestibular, tipo vertigem postural fóbica, associada ao distúrbios de ansiedade, com sintomas obsessivo-compulsivo.

Os dados clínicos e os exames complementares permitem o diagnóstico de vertigem postural fóbica (VPF). Esta forma de vertigem é a segunda forma mais comum de síndrome vestibular. A primeira é a vertigem postural paroxística benigna (veja mais) .

A VPF tem sido pouco diagnosticada, onde geralmente é rotulada como “crise de labirintite” e o uso abusivo de flunarizina, cinarizina e a ginkgo biloba, tornaram-se quase uma regra geral.

A resposta terapêutica à VPF é muito boa, porém depende de uma correta avaliação clínica e diagnóstico preciso, atentando-se para os aspectos psicológicos da história clínica. A orientação terapêutica visa diminuir a ansiedade com ansiolítico, tipo fluoxetina, e o uso de clonazepam. É importante a orientação para atividade física progressiva.

Referência:

1 - Ganança MM, Caovilla HH, Munhoz MSL, Garcia da Silva ML - Alterações da audição e do equilíbrio corporal no idoso Rev Bras. Med

Interpretação clínica

Mulher de 45 anos procura seu médico por causa de amenorreia. Baixa estatura, pescoço em esfinge, cúbito valgo e história de cirurgia anterior por coarctação de aorta. Qual o diagnóstico?.

Comentários

O exame clínico da paciente nos direciona para as pacientes com a síndrome de Turner .Na idade adulta, muitas pacientes com essa síndrome se afligem por sua infertilidade e baixa estatura. Embora a terapia com estrogênios possa levar ao desenvolvimento dos órgãos genitais internos e externos, caracteres sexuais secundários e menstruações, não corrige a infertilidade, que é uma característica quase constante, resultado da atresia das células germinativas iniciais.

Síndrome de Turner é uma anomalia sexual cromossômica, cujo cariótipo é 45, X, sendo portanto, encontrada em meninas. A constituição cromossômica mais constante é 45, X sem um segundo cromossomo sexual, X ou Y. Contudo, 50% dos casos possuem outros cariótipos. Um quarto dos casos envolve cariótipos em mosaico, nos quais apenas uma parte das células é 45, X. Apresentam-se com baixa estatura, amenorréia, pescoço em esfinge, e elevada freqüência de complicações cardiovasculares (As anomalias cardíacas, particularmente a coarctação da aorta e válvula aórtica bicúspida são freqüentes. Mesmo não sendo clinicamente significativas estas alterações podem estar associadas a aneurismas da aorta ou à ateroesclerose.)

Referências:

Thompson, T: Genética Médica. 5ªed.São Paulo, SP : Guanabara, 1991.534p.

Davies MC, Guleki B, Jacobs HS. Osteoporosis in Turner’s syndrome and other forms of primary amenorrhoea. Clin Endocrinol 1995;43:741-6.

Brown DM, Jowsey J, Bradford DS. Osteoporosis in ovarian dysgenesis. J Pedriatr 1964;84:816-819.

Interpretação clínica

Senhor de 63 anos, apresenta febre intermitente, perda de peso e dificuldade respiratória há 3 meses. Ao exame clínico e radiológico constatou-se a presença de derrame pleural à direita (figura abaixo), que foi puncionado. A glicemia era 90 mg/dl. Referia ter feito um tratamento para bronquite há 6 meses com vários medicamentos, por 2 meses, quando suspendeu o tratamento por conta própria, por sentir-se melhor.

Ao exame do líquido pleural, observou-se: Cor: amarela; Aspecto: turvo; Coágulo: ausente; Leucócitos: 2560/mm3; Hemáceas: 1400/mm3; Linfócitos: 95%; Neutrófilos: 4%; Eosinófilos: 1%; Células mesoteliais: raras; Proteína: 5,3 g/dl; Glicose: 45 mg/dL (VN= 80% da glicemia); LDH: 920 U/L (VN= até 200 U/L); Adenosina deaminase (ADA) 105 U/L (VN= até 49 U/L).

Os achados sugerem que patologia?

Discussão

Trata-se de um caso de tuberculose pleural, com coleção de líquido entre as pleuras. O diagnóstico de derrame pleural pode ser suspeitado quando no exame físico observamos, som maciço à percussão e ausência de murmúrio vesicular na base do pulmão afetado, no caso direito. Podemos auscultar um som característico ao pedirmos para o paciente falar “trinta e três” , a pectorilóquia egofônica, ou também chamada de egofônia, que é um som anasalado do “trinta e três” nos limites superiores do derrame.

Os achados laboratorias são compatíveis com exudato linfocitário, que é comumente encontrado nas doenças crônicas específicas ou seja tuberculose (tbc), blastomicose, etc. A presença de glicose baixa firma o diagnóstico de tbc. O achado do bacilo alcool-àcido resistente (Bacilo de Koch) no líquido pleural é difícil, somente em cultura.

O estudo do caso deve observar a febre intermitente, a perda de peso e a dificuldade respiratória há 3 meses. Este quadro sugere uma doença pulmonar crônica. Pode ser de caráter infeccioso ou neoplásico. Existem algumas neoplasias como a Doença de Hodgkins que produz febre intermitente, ou seja, febre de pequena intensidade que melhora expontaneamente.

Outro aspecto é das doenças consuptivas, como que ocorre com alguns tipos de neoplasias que produz um polipetídeo, o ‘Fator de Necrose Tumoral” que tem um ação que promove a caquexia, tanto por alterar o persepção do centro da fome, com por aumentar o metabolísmo. A tuberculose também tem este tipo de característica.

A propedêutica pulmonar é característica de um derrame pleural é somente com a punção e análise deste líquido podemos firmar um diagnóstico.

Tuberculose - aspectos atuais

Os casos de tuberculose têm aumentando nos últimos anos, sendo imputados vários fatores causais, como Síndrome da imunodeficiência adquirida, desnutrição causada por guerras, e sobretudo tratamento inapropriado.

Devido à falta de programas de saúde pública, com tratamento correto, a resistência do Mycobacterium tuberculosis cresce e se propaga no mundo. A Organização Mundial da Saúde estima que há no planeta cerca de 50 milhões de pessoas albergando o bacilo da tuberculose resistente a pelo menos uma droga.

Uma das explicações para o surgimento do bacilo resistente é que os doentes, na imensa maioria, auto-administram os medicamentos sem qualquer vigilância, ocorrendo com muita freqüência irregularidades e abandono do tratamento (índice de 12% a 14% no Brasil). Este fato levou a OMS a recomendar enfaticamente a todos os países membros a adoção, em escala nacional, da estratégia do tratamento dos tuberculosos diretamente controlado pela rede oficial de saúde pública (DOTS - Tratamento de curta duração diretamente supervisionado.

Veja mais - Tuberculose pulmonar nos idosos

Referências:

Bombarda, S et al - Imagem em tuberculose pulmonar. J. Pneumologia São Paulo, v. 27, n. 6, 2001. [on line]

Costa, DC - Considerações sobre a tendência da tuberculose no Brasil. Caderno Saúde Pública, Rio de Janeiro, v.1, n.3,1985. [on line]

Leite OHM - Consenso Brasileiro de Tuberculose é Atualizado Pratica Hospitalar V.6 n36 Nov/Dez 2004 [on line]