Interpretação clínica

Mulher, 54 anos, internada na unidade coronariana em tratamento de distúrbio do ritmo cardíaco, iniciado há 8 horas. Junto com os episódios de taquicardia, sentiu náuseas, sudorese fria e tonturas. Paciente na fase pós-menopausa há 5 anos, não fazendo terapia de reposição hormonal. Há 4 meses havia feito check up com ginecologista e clínico geral, e estava normal. Ao exame físico, leve dispnéia, hipotensa, coração com alternância de ritmo, taquicárdico com bradicárdico. Ausência de sopros valvares. Pulmões com estertores crepitantes nas bases. Palpação da tireóide normal. Relata ter vários familiares com hipertensão arterial, diabetes e doenças coronarianas. O que pode estar ocorrendo com o paciente?

O estudo do traçado eletrocardiográfico mostra períodos de taquicardia nodal e períodos de bradicardia sinusal. Este aspecto chama a atenção para uma disfunção do nó sinusal, que pode ocorrer nos casos de isquemia por insuficiência coronária (artéria coronária direita emite ramo que irriga o nó sinusal). Apesar da paciente não apresentar quadro anginoso de dor, é forte a suspeita de uma insuficiência coronária.

DOENÇA DO NÓ SINUSAL
A doença do Nó sinusal pode ser caracterizada eletrocardiograficamente por

1. Bradicardia sinusal
2. Bloqueio sinoatrial
3. Parada ou pausa sinusal
4. síndrome bradicardia-taquicardia

Estudo Eletrofisiológico
A avaliação da função sinusal pelo estudo eletrofisiológico deve ser utilizada apenas nos pacientes com sintomas acentuados ou de alto risco e que não apresentem, no eletrocardiograma convencional ou na eletrocardiografia dinâmica de 24 hs, anormalidades que justifiquem as manifestações

A redução do automatismo sinusal e/ou bloqueio sinoatrial caracterizam a doença do NÓ sinusal. Associados ao quadro clínico estes parâmetros são muito importantes para a decisão terapêutica nesta entidade.

ESTUDO ELETROFISIOLÓGICO
1. Automatismo sinusal
O automatismo sinusal pode ser estudado através do eletrofisiologia transesofágica ou endocavitária, medindo-se o tempo de recuperação do NÓ sinusal total e corrigido. Verificou-se, através da comparação entre os dois métodos, que, não havendo dissociação interatrial, os resultados obtidos são superponíveis.

Considera-se o valor máximo normal para o tempo de recuperação total do NÓ sinusal em 1.400 ms e o valor corrigido em 500 ms. Valores maiores representam redução patológica do automatismo sinusal, portanto, doença do NÓ sinusal.

2. Condução sinoatrial
A condução sinoatrial pode ser estudada, segundo a metodologia descrita por Narula e cols, em 1978. No exame transesofagico acrescenta-se o tempo de condução inter-atrial da esquerda para a direita, razão pela qual denomina-se “Tempo de condução esôfago sinoatrial” (valor máximo normal = 300 ms), para distingir-se do valor obtido diretamente pelo método invasivo (endocavitário), cuja medida e obtida da direita para a esquerda (valor máximo normal = 110 ms). Valores maiores que os normais são encontrados nos casos de bloqueios sinoatriais.

3. Estabilidade das paredes atriais
A estabilidade das paredes atriais é estudada através da condução interatrial, da resposta a estimulação programada e estimulação progressiva.

TRATAMENTO COM MARCAPASSO
Diferentemente dos casos de transtornos na condução AV, o marcapasso não parece ter influência clara na sobrevida dos pacientes com doença do NÓ sinusal, mas apenas no controle dos sintomas.
Pode se indicar o implante do marcapasso seqüencial nos pacientes que se demonstra por estudo eletrofisiológico intracardíaco, intervalo H-V igual ou superior a 70 ms, ou presença de bloqueio A-V paroxístico de segundo ou terceiro grau, induzido por estimulação atrial ou testes farmaco-lógicos, de localização intra ou infra-hisiana.

Referências:

Narula OS, Shanto N, Vasques M et al - A new method for measurement of sinoatrial conduction time in man. Circulation. 1978;58:706-714.

Pachon JC, Kormann DS, Pachon MZC et al - Estudo da estabilidade atrial através do tempo de condução interatrial obtido pela cardioestimulação transesofagica. Arq Bras Cardiol,  1985;45(supl I):98.

Lorga AM, De Paola AAV, Sosa EA et al - Diretrizes para implante de marcapasso cardíaco definitivo. Arq Bras Cardiol. 1988;50(3):209-212.