Esclarecimentos

141. Todo paciente que sofre de labirintite necessita de fazer a reabilitação vestibular?

Sim, A reabilitação vestibular (RV) é parte fundamental no tratamento da vestibulopatias, adaptando o sistema nervoso central (neuroplasticidade) e previnindo as recidivas das crises de vertigens.

Os principais fenômenos da neuroplasticidade são: adaptação vestibular - ajuste das informações sensoriais relacionadas ao equilíbrio corporal às novas condições de funcionamento vestibular; substituição vestibular - reposição da função vestibular diminuída ou ausente por outra informação sensorial (visual ou somatosensorial; habituação vestibular - diminuição ou abolição dos sintomas e/ou sinais vestibulares, mediada por exposição repetitiva aos estímulos sensoriais.

142. Qual o princípio das RV?

Recordando - O nosso equilíbrio depende fundamentalmente de três sistemas: 1. olhos, 2. labirinto e 3. sistema proprioceptivo. O sistema proprioceptivo é composto por sensores denominados exterorreceptores, situados na pele, que nos dão conciência da posição do corpo no espaço, e os sensores denominados enterorreceptores, profundamente situados nos tendões, articulações e músculos, que nos informam a posição em que se encontram as diversas partes do corpo.

Nas lesões do sistema vestibular ocorre uma sensação errônea do movimento do corpo induzida por informações sensoriais labirínticas conflitantes com as informações visuais e somatossensoriais. O conflito entre as informações sensoriais e os padrões sensoriais esperados provoca as tonturas e desencadeia o processo de compensação, que procura reestabelecer o equilíbrio, porém este mecanismo muitas vezes é insuficiente e a vertigem permanece. A RV trabalha no sentido de adaptar o sistema vestibular a esta nova situação, ajudando a reestabelecer o equilíbrio fisiológico.

143. O que é descompensação vestibular?

A descompensação é o estado de alteração do equilíbrio corporal por lesão vestibular unilateral repentina. O labirinto lesado deixa de enviar informações bioelétricas aos núcleos vestibulares homolaterais (do mesmo lado), e os neurônios vestibulares contralaterais (do outro lado) à lesão aumentam a sua atividade, surgindo uma assimetria funcional entre os núcleos vestibulares. Os núcleos homolaterais à lesão tornam-se hipoativos e os contralaterais, hiperativos. Esta descompensação gera a crise vertiginosa, com nistagno espontâneo batendo para o lado oposto à lesão, instabilidade postural, ânsia de vômito, vômito, sudorese intensa, palidez e desequilíbrio para o lado do labirinto lesado.

144. Como ocorre a compensação do sistema vestibular?

As informações enviadas pelo labirinto lesado e as informações enviadas pelo labirinto sádio, são compensados nos núcleos vestibulares do tronco encefálico, onde também, se processa a integração da informação sensorial visual e a proprioceptiva. A compensação utiliza-se de dois mecanismos; um de acomodação que modula e ajusta as respostas do labirinto intacto aos distúrbios funcionais, e outro de substituição da função vestibular deficiente por reajustes ópticos e somatossensoriais. Um sistema bem compensado é aquele em que o SNC, por meio da adaptação, promove o adequado controle dos movimentos oculares, da cabeça e do tronco, para tornar estável o equilíbrio corporal.

Em resumo, a compensação ocorre no tronco cerebral. Os demais fenômenos, atuando nos sistemas visual e proprioceptivos (mecanísmos de equilíbrio periférico) que ajudam no caso de vertigem chama-se processo de adaptação.

A recuperação das lesões vestibulares centrais é muito mais lenta do que a das vestibulopatias periféricas e os pacientes continuam com os sintomas durante vários anos, o que conseqüente ao comprometimento das estruturas envolvidas no processo de compensação no tronco encefálico e no cerebelo.

145. O que é habituação?

A habituação ocorre quando diante de um conflito sensorial, produz-se um processo adaptativo por uma estimulação repetitiva. Por tanto, a habituação reduz ou anula as respostas sensoriais por meio de estímulos repetidos a intervalos regulares, ajudando ao paciente com uma disfunção vestibular periférica persistente a orientar-se no espaço e equilibrar-se quando parado ou andando de maneira normal. As disfunções vestibulares sempre necessitam da intervenção de mecanismos adaptativos, para conseguir a compensação.

146. Como se dá o reajuste da função vestibular, compensação?

O reajuste da função vestibular é efetuado por um mecanismo eferente (acomodação), com inibição do labirinto sadio pelo cerebelo e por um mecanismo central, em que o SNC aumenta os potenciais elétricos no núcleo do lado lesado e promove a substituição sensorial do labirinto lesado por aferências visuais, proprioceptivas e comissurais.

A compensação é otimizada por fenômenos de plasticidade neural que aumenta a eficiência sináptica, tornando funcionantes sinapses inativas e criando um maior número de sinapses.

147. Qual o objetivo do procedimentos terapêuticos de reabilitação?

A RV procura restaurar o equilíbrio, acelerando e estimulando os mecanísmos naturais de compensação, permitindo ao paciente voltar a uma vida normal.

148. Como inicia-se um terapia de RV?

A terapia de RV deve ser programada e específica para cada caso, atendendo as necessidades individuais de cada pessoa, isto só pode ser feita se previamente tenha sido realizado um exame clínico completo e uma avaliação otoneurológica ampla. Ao fisioterapêuta compete avaliar a integridade do sistema musculoesquelético e reconhecer SE a deficiência é vestibuloespinhal (do reflexo vestibulo e da visão) E/OU postural (do reflexo vestibuloespinhal e das sensações somatossensoriais), identificar se a lesão é unilateral, periférica ou central e caracterizar as limitações funcionais decorrentes.

149. Qual a função da RV?

A RV deve promover a estabilização visual durante os movimentos da cabeça; melhorar a interação vestibulovisual durante a movimentação da cabeça; ampliar a estabilidade postural estática e dinâmica nas condições que produzem informações sensoriais conflitantes; e diminuir a sensibilidade individual à movimentação da cabeça.

150. Quanto tempo dura a crise de labirintite até sua cura?

A fase crítica, incapacitante, dura 1 a 2 semanas. A compensação com remissão dos sintomas e consolidação da compensação labirintica de 3 a 6 semanas.

151. O que é a estimulação elétrica paravertebral cervical?

É a aplicação de uma onda chinesa de 100 microssegundos a uma freqüência de 80 hertz aplicada na musculatura cervical dorsal do lado sadio sobre o músculo trapézio superior do lado lesado, para estimular o neurônio motor proprioceptivo gama, proporcionando o aumento da estimulação propriceptiva sobre os núcleos vestibulares do lado da lesão e ativando o reflexo cérvico-espinhal do lado sadio.

152. Como é feita a estimulação elétrica paravertebral cervical?

A estimulação é iniciada com o paciente na cama, por 20 a 30 minutos. A seguir, a estimulação elétrica é repetida com o paciente andando em vai-e-vem, acompanhando de perto, por mais 30 minutos. O método é aplicado duas vezes ao dia, com o paciente andando.

153. Quais fatores ajudam na compensação labiríntica?

Diversos fatores ajudam na compensação labiríntica, como boa saúde, estado emocional estável, boa nutrição e principalmente motivação para a cura com muita paciência, pois a recuperação completa pode durar anos.

154. Quais fatores de prejudicam na compensação labiríntica?

O sedentarismo, o uso de bebidas alcoólicas, o tabagismo, uso de medicamentos que atuam no SNC (ansiolíticos, neurolépticos, sedativos,etc). A idade não é problema se a pessoa é sadia.

155. Nas vestibulopatias centrais como pode ocorrer a compensação, já que esta se dá nesse nível?

Nesse casos de lesão central a terapia visa minimizar os déficits funcionais valorizando os inputs vestibulares (caminhos dos estímulos até o tronco cerebral e cerebelo) remanescentes e as pistas alternativas visuais e somatossensoriais.

156. Por que ocorre as quedas nos idosos com labirintite?

A queda nos idosos ocorre, principalmente, por instabilidade postural e marcha oscilante quando os testes posturais são anormais, mesmo com reflexo vestibulocular normal. A prevenção das temidas quedas passa pelos programas de habituação, substituição sensorial ou facilitação dos mecanismos de plasticidade adaptativa. A análise global indicará o melhor programa, pois existem inúmeros programas de RV.

157. Qual exercício ajuda a aumentar a adaptação vestibular?

Os exercícios propostos por Herdman, onde gira-se a cabeça 45 graus de um lado para outro, sem parar, mantendo o olhar focalizado em palavras num cartão à sua frente, durante um a dois minutos, e repetindo com movimentos da cabeça para cima e para baixo, aumentam o ganho do reflexo vestibulocular e a tolerância aos movimentos da cabeça e podem ser usados no tratamento da hipofunção vestibular unilateral. Os exercícios clássicos de Cawthorne & Cooksey também ajudam a adaptação vestibular.

158. Como se faz um treinamento de coordenação do equilíbrio?

Este tipo de treinamento é utilizado para pacientes com desequilíbrio em pé ou em marcha. Consiste em sessões diárias de 1 hora, em casa, utilizando colchonete, espelho na parede e um plataforma móvel. Existem numerosos protocolos de exercícios, propostos por diversos autores, que visam estimular as aferências visuais e proprioceptivas, coordena e elabora os reflexos cerebelares, formação reticular, gânglios da base e córtex cerebral. As dificuldades nos exercícios são progressivamente crescentes e apenas depois de obter total estabilidade um exercício é que se deve ir ao seguinte.

159. Como indicar os exercícios para a Vertigem Postural Paroxística Benigna (VPPB)?

A VPPB é uma das vestibulopatias periféricas mais freqüentes. Nessa doença, os achados característicos são a vertigem e o nistagmo posturais. O conhecimento prévio da localização do canal semicircular lesado (posterior, lateral ou superior) e do lado da lesão (direito ou esquerdo) é fundamental para a prescrição dos exercícios de reabilitação. Na maioria dos casos de VPPB, o canal semicircular envolvido é o posterior.

160. Quais os exercícios que existem para VPPB?

Existem diversos tipos de exercícios sendo principais, a manobra liberatória de Semont, o reposicionamento canalicular de Epley, a terapia física de Brandt & Daroff, o treinamento de habituação vestibular de Norré.

Na próxima semana (25/01/2008) a nona parte.

Semanalmente, serão apresentadas 20 dúvidas, até completar 10 semanas com 200 dúvidas e respostas.

Referências:

No final da série das 200 dúvidas.