Interpretação clínica

Mulher de 58 anos, apresenta-se no pronto socorro com história de episódios de tonturas há 2 semanas. As tonturas não tem horário para aparecer, não tem relação com esforço físico, posição. Junto com a tontura sem disparos no coração, quando estes melhoram, melhora a tontura. Nega febre, perda do apetite, problemas urinários ou intestinais. Acha que esta tendo reação aos remédios para o diabetes, que está tomando há muitos anos. Exame físico geral normal. No exame cardiológico, pressão arterial normal, pulsos normais, freqüência cardíaca de 80 batimentos por minuto. Presença de sopro sistólico de média intesidade, no foco aórtico, irradiado para o pescoço. Qual o possível diagnóstico e que exame ajuda no diagnóstico?

- Na investigação das crise agudas de tonturas, com carater repetitivo, devemos pensar nas vertigens de causa circulatória. A presença de sopro na região precordial (área da valva aórtica) indica que pode estar ocorrendo uma estenose na via de saída do ventrículo esquerdo (valva ou septo interventricular). A taquiarritmia que acompanha o quadro é muito indicativo de hipertrofia do septo interventricular, a chamada estenose aórtica subvalva. O diagnóstico pode ser feito com o auxílio do ecodopplercardiograma. O diagnóstico diferencial é com estenose aórtica valvar por depósito de cálcio (veja - estenose aórtica do idoso).

Cardiomiopatia hipertrófica é uma designação genérica que abriga um leque de hipertrofia miocárdica com formas anatômicas distintas. Os casos com hipertrofia predominantemente localizada no septo interventricular mormente na altura da via de saída do ventrículo esquerdo, recebe o nome de hipertrofia septal assimétrica, e constitue a variedade mais prevalente e melhor estudada.

Do ponto de vista hemodinâmico, tais casos podem classificar-se em obstrutivos, não obstrutivos, com obstrução latente ou ainda com obstrução lábil, na dependência da presença e do comportamento do gradiente pressórico na via de saída.

A hipertrofia miocárdica provoca alterações no relaxamento ventricular e redução de sua complacência, passando o enchimento ventricular a depender fundamentalmente da contração atrial.

Histológicamente observa-se uma hipertrofia miocárdica com acentuado deslinhamento das fibras cardíacas, como mostra a figura abaixo.

Os sintomas são de angina, dispnéia, síncope e morte súbita.
Freqüentemente ouve-se terceira e/ou quarta bulha, disritmias atriais e/ou ventriculares.

A mortalidade anual é de 3 a 4%, causada por insuficiência cardíaca congestiva ou morte súbita.

O diagnóstico eletrocardiográfico pode ser suspeitado pela presença de ondas Q patológicas resultante de distúrbios no processo de ativação do septo interventricular, sobretudo em v2 a v5. As disritmias atriais e ventriculares também podem ocorrer.

ECO O aspecto ecocardiográfico típico é a hipertrofia preferencial da porção média do septo interventricular, que se mostra, no mínimo com 1,3 vezes mais espesso que a parede posterior do VE.

Outras áreas podem ser acometidas, como a parede anterior, a região apical ou, mais raramente uma distribuição concêntrica. A região muscular acometida mostra aspectos ecogênicos heterogêneo (ponti-lhados). No septo pode se detectar área hiperecogênica no endotélio, atribuída ao choque da cúspide anterior durante a sístole (movimento sistólico anterior). Prolapso da valva mitral pode estar presente pela redução da cavidade ventricular esquerda em função da hipertrofia. O estudo ecodoppler mostra diminuição da complacência (onda A maior amplitude que onda E). Nos casos de oclusão sub-aórtica, pela proeminência septal o estudo doppler mostra aumento da velocidade sangüínea a este nível.

O tratamento inicial é clínico a base de betabloqueadores e nos casos avançados cirúrgico, com septoplastia.

Referências:

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Wigle ED, Sasson Z, Hudson MA et al - Hypertrophic cardiomyophathy. The importance of the side and the extent of hypertrophy. A review. Prog Cardiovasc Dis,1985;28:1-83.

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