Resenha

Doença de Graves (DG), ou bócio difuso tóxico, que foi descrito incialmente por Caleb Parry, em 1825 na Inglaterra e posteriormente por Robert Graves, em 1835 na Irlanda. Sua etiologia esta ligada a presença, no soro, de auto-anticorpos que ligam ao receptor da TSH (Thyoid Stimulator Hormone) das células tireóideanas estimulando-as na produção do hormônio tireóideano. Estes auto-anticorpos receberam diversos nomes (long-acting thyroid stimulator - LATS; long acting thyroid stimulator protector - LATSp; thyroid stimulating antibody - TSA; human thyoid stimulator - HTS) sendo atualmente genericamente designado de “imunoglobulinas estimuladoras da tireóide” (TSIs - Thyroid stimulating immunoglobulins).

As TSIs são componentes da fração IgG do soro. Uma das hipóteses mais aceitas para explicar sua produção é baseada na desregulação dos linfócitos B, regulação esta mediada pela atuação dos linfócitos T. Este fenômeno ocorre pela predisposição genética do sistema imunológico sob a ação de um fator precipitante (estresse, infeção, trauma etc).

Clínica

A Doença de Graves se manifesta com: nervosismo, insônia, transpiração excessiva, intolerância ao calor, fadiga fácil, fraqueza muscular, perda de peso, aumento do apetite, hiperdefecação (geralmente sem diarréia), sintomas oculares. A fácies é característica, com o paciente mostrando-se agitado, inquieto, com pele quente e úmida. A exoftalmia é um dos sinais característicos da doença. Os olhos apresentam aumento do volume globular e ficam bastante expostos, com riscos de lesões na córnea (figura).

O diagnóstico diferencial se. faz com os distúrbios psicossomáticos, sendo que nestes últimos a pele apresenta sudorese fria.

O hormônio tireóideano exerce efeitos diretos sobre o coração, aumentando as contrações da actina e miosina, aumentando o ritmo cardíaco, contractilidade e aumentando a atividade da adenil-ciclase.

O hormônio tireóideano induz a vasodilatação periférica, conseqüentemente, os pacientes tem sudorese, expansão do volume sangüíneo, fluxo sangüíneo periférico aumentado, ritmo cardíaco rápido, aumento do débito cardíaco e aumento do consumo de oxigênio pelo miocárdio.

O hormônio tireóideano tem poderosos efeitos cronotrópicos e inotrópicos positivos, conseqüentemente, a ejeção sistólica fica com até o dobro do volume, elevando a pressão sistólica, tornando o pulso rápido, o precórdio hiperdinâmico, e terceira bulha audível. Freqüentemente ouve-se um sopro de ejeção sistólica, pelo alto metabolismo e volume de sangue ejetado.

Os efeitos cardiovasculares parecem ser devidos aos efeitos combinados do hormônio tireideano e da estimulação simpática, porém este efeito leva a aumento do consumo de oxigênio pelo miocárdio, podem causar angina pecturis e/ou insuficiência cardíaca congestiva.

Nas pessoas idosas, a primeira, se não a única, manifestação do hipertireoidismo e a fibrilação atrial, cuja reversão ao ritmo sinusal esta condicionada ao controle do quadro tireóideano.

A insuficiência cardíaca congestiva que acompanha o caso desenvolve-se rapidamente porque a freqüência alta do ventrículos prejudica o enchimento diastólico e o desempenho cardíaco, já deficitário pela falta de contração atrial.

Tratamento

Qualquer que seja sua etiologia, o hipertireoidismo deve ser controlado, quer como tratamento exclusivo, quer como terapêutica temporária até que a causa possa ser eliminada, o que apenas raramente e possível, como nos casos de adenoma tóxico.
O controle medicamentoso representa, portanto, a primeira linha de ação no controle do hipertireoidismo. Do ponto de vista prático utiliza-se as tionamidas, o propranolol e o iodo como fármacos para ao controle do hipertireoidismo.

Tionamidas - As tionamidas produzem um decréscimo na produção de hormônio tireóideano. O estado eutireóideano pode ser alcançado após 4 semanas do início do tratamento. Adotando-se doses progressivamente menores e que permitam bloqueio apenas parcial da tireóide, evita-se o hipotireoidismo e conseqüente aumento do bócio pela elevação do TSH. As tionamidas apresentam reações tóxicas sob a forma de reações cutâneas, e mais raramente agranulócitose, sendo indicado o acompanhamento do tratamento com hemograma completo.

As tionamidas incluem o propiltiouracil (PTU) e o metimazol (Tapazol).
O propiltiouracil apresenta a vantagem de diminuir a conversão periférica de T4 em T3, além de produzir um decréscimo na produção do hormônio tireoideano. Suas dosagem habituais são de 300 a 600 mg por dia.

O metimazol é empregado na dosagem de 20 a 40 mg por dia em três ou quatro doses.

Propranolol - O propranolol, por seus efeitos beta-bloqueadores adrenérgicos, é extremamente útil no controle das manifestações cardiovasculares, o que conseguido com dose de 60 a 200 mg diárias.
Seu emprego e como adjuvante das drogas bloqueadoras da tireóide e seu uso está contra-indicado nos asmáticos e portadores de bloqueios atrioventriculares.

Iodo - O iodo inibe não só a biossíntese dos hormônios tireóideanos como também sua liberação pela glândula. Usado sob a forma de solução concentrada (Lugol), tem o iodo ação rápida, podendo apresentar, fenômenos de escape, ou seja após 10 a 14 dias, as concentrações de T3 e T4 voltam a se elevar. Seu principal emprego é no preparo pré-operatório.

Iodo radioativo - A terapia com Iodo 131 tem a vantagem de ser simples, segura e barata, uma vez que uma única dose (de 5 a15 mCi) costuma ser suficiente para a destruição do tecido tereóideano hiperfuncionante. As desvantagens são o aparecimento do hipotireoidismo, não pode ser usado em mulheres jovens e no período reprodutor, além de demorar de 3 a 6 meses da época da aplicação até o controle do hipertireoidismo, tempo este que o paciente continua com os sintomas.
O emprego em gestante é formalmente contra-indicado por travessar a barreira placentária e atingir o feto.

Tratamento cirúrgico - O tratamento cirúrgico é bem seguro em mãos hábeis de cirurgiões experimentados, tem morbidade reduzida e não provoca hipotireoidismo, nem hipoparatireoidismo. Normalmente preserva-se 4 a 8 gramos de tecido tireóideano, o que minimiza a probabilidade de lesão das glândulas paratireóideanas e dos nervos recorrentes.
A recidiva é de 10% dos casos.

Digitálico - O digital contínua sendo o agente preferido para o controle do ritmo ventricular na fibrilação atrial do hipertireoidismo. As doses empregadas deverão ser maiores que as habituais, por haver alto metabolismo. O propranolol em doses baixas age cinérgicamente com o digital no intuito de retardar a condução atrioventricular, sem produzir grande depressão da contractilidade miocárdica.

Acompanhamento - Ainda não existe um critério clínico ou laboratorial preciso paraprevisão de remissão do hipertireoidismo e suspensão do tratamento. A retirada precoce dos medicamentos geralmente acarreta o recrudecimento do quadro. O melhor critério e mantermos o tratamento por pelo menos 1 anos após atingir o quadro clínico e laboratorial eutireóideano.

Mesmo ocorrendo a remissão espontânea os pacientes devem ser mantidos em programa de reavaliação clínica e laboratorial periódico, visando a detecção de um eventual recidiva.
Os pacientes cujo controle medicamentoso não for suficiente ou não obtiveram remissão espontânea são candidatos a dois outros tipos de procedimento, ou seja a terapia com iodo 131 radioativo e tireoidectomia subtotal.

Referências:

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Larsen Pr et al - Relationship between circulating and intercellular thyroid hormones: Physiológical and clínical implications. Endocr Rew. 1981;2:87-101.

Strakosch CR, Wenzel BE, Row VV, Volpe R - Immunology of autoimmune thyroid diseases. New Eng J Med. 1982;307:1499-1506.