Emoções

Colaboradora: Maria A. S. Coquemala*

* Poetisa Paulista de Itararé - Professora de Língua e Literatura Portuguesa

A Traça e Eu

Pintura de Carl Larsson 1853-1919

A traça surge sobre um livro em minhas mãos. Sacudo-o, cai, piso nela. Reação impensada. Reflito que pensar não é, como se supõe, ferramenta muito usada pelo cérebro. Ou seria melhor dizer, pela nossa mente? Afinal, dizem os estudiosos, o cérebro está para nossa mente como o estômago está para a digestão. É função dele. Que seja então pela nossa mente e não pelo nosso cérebro. Enquanto penso, a mente determina que meu corpo vá ao banheiro. Relembro como a mente se desenvolveu ao longo dos milênios, respondendo, segundo os biólogos, aos desafios da sobrevivência, em diferentes locais e respectivas dificuldades, daí os diferentes tipos de inteligência. E me lembro daquele Prêmio Nobel que declarou isso e quase foi linchado, por racismo. Pelos ignorantes. Haja…
 No banheiro, leio versos de Maiakovski,
 A tarde cai com cem sóis,
  a brilhar como um farol…
 Brilhar com brilho eterno…
 Gente é pra brilhar…
 Que tudo o mais vá pro inferno
 Meu slogan.
 E do Sol.
 Mas, não me ponho a pensar sobre o tema, e sim no que determinou a minha opção pelo poema.  A psique? E que vem a ser a psique? A alma, se pode ler no Aurélio.  O que não explica. Em quê mente e psique se distinguem? A mente determinou a vinda ao banheiro. A psique levou à leitura de Maiakovski. Penso nisso, enquanto os órgãos terminais do aparelho digestivo cumprem sua missão. Não chego a qualquer conclusão, exceto que corpo, mente e psique podem trabalhar simultaneamente em perfeita harmonia, como trabalham agora, ou algo mais complexo, caminhar olhando vez ou outra para os lados, comendo, rindo, cumprimentando, pensando na  teoria da seleção natural de Darwin ou como contornar as dificuldades surgidas com o cônjuge….
 Volto à biblioteca. Lá está a defunta traça, massa inerte e esbranquiçada, antes prateada e ágil.  Extinguiu-se sob a minha pisada brutal o milagre que é viver. E me vem à lembrança o confronto da personagem da Clarice com a barata, em A Paixão Segundo GH, num momento epifânico, libertador das camadas superpostas de superfluidades que atravancavam o eu profundo, cegando para o essencial da vida. Livro rico de metáforas bonitas, nem sempre inteligíveis. Não importa. O belo carece do entendimento racional.  Penso melhor, me corrijo, gosto do que me é belo, mas em Literatura isso implica também entendimento. Se não entendo, fico perturbada, procurando o sentido claro.
 Volto a pensar na traça… Falhou na defesa da vida. Reflito sobre as palavras de Rita Montalcini, a pesquisadora italiana, a razão é filha da imperfeição. Nos invertebrados tudo está programado: são perfeitos. Nós, não. E, ao sermos imperfeitos, temos recorrido à razão, aos valores éticos: discernir entre o Bem e o Mal é o mais alto grau da evolução darwiniana. Mas, nesta batalha de vida ou morte, sou eu a mais apta, malgrado a perfeição dela. E sobrevivem os pensamentos de Maquiavel no livro que ela não mais vai roer… Ao mesmo tempo, me vejo também juíza de meu ato. Matei uma traça, um ser perfeito, vítima inocente. Racionalizo: inocente, mas que roía livros que eu amo, comprados não sem sacrifícios. Quantas vezes, estudante, me abstive de algo desejado, para comprar um livro? Quanto poupei para comprar revistas, jornais, freqüentar cursos, buscando sanar carências intelectuais, saciar a curiosidade que na verdade nunca se sacia?  Livros são os elos da minha intelectual cadeia alimentar que a Natureza ou algum ignoto poder também programou. Sou igualmente inocente. Forças poderosas me moveram, não o livre arbítrio.
 Desvio o pensamento para o paladar… Roía meus livros…Que gosto tinham para ela? Alguma diferença entre um poema lírico, um tratado de medicina, uma tábua de logaritmos? Que gosto teria um soneto estelar de Bilac? As reflexões de Rousseau sobre a educação? A teoria dos “quanta” de Planck? Que idéias dos humanos, se é que tinha idéias, tais textos poderiam lhe passar? Ou como para nós, o alimento nada acrescentava? Não partilhamos a dor silenciosa do boi vendo o outro em frente morrer na guilhotina; nem a dor nos últimos suspiros retidos na garganta das galinhas estranguladas à moda antiga, nem a dos gritos desesperados dos porcos mortos apunhalados no coração… Comemos nossos churrascos saboreando suas carnes sem qualquer percepção sobre a agonia deles.
 Mas, assim como a personagem da Clarice, me absolvo, pois traças são também alimento de lagartixas, que por sua vez são elos de qualquer outra cadeia alimentar, como todos nós, um dia, dos vermes que nos aguardam.  Tudo tendo que ser e sendo num círculo vicioso…

Interpretação clínica

Homem de 52 anos, apresenta-se no consultório médico com queixa de cefaléia pulsátil, em todo cabeça, durante o ato sexual. Junto com leve tontura e disparos no coração. Após alguns minutos a dor foi diminuindo. Não consegui completar o ato sexual. Realiza check up periódico na empresa, onde ocupa cargo de gerente de vendas. Sedentário, nega febre, perda do apetite, problemas urinários ou intestinais. Refere tabagismo e atualmente bastante ansioso com o “ambiente” da empresa. Exame físico geral obesidade abdominal. No exame cardiológico, pressão arterial normal, pulsos normais, freqüência cardíaca de 80 batimentos por minuto. Qual o possível diagnóstico e que exame solicitar para esclarecimento do caso?

Na clínica diária a cefaléia é uma das queixas mais freqüentes. Acredita-se que 90% dos homens e 95% das mulheres sofram de algum tipo de dor de cabeça ao longo do ano. De modo geral, a prevalência de queixas e sintomas aumenta com a idade. Isso decorre de diversos fatores, como o aumento da morbidade médica nos idosos por doenças crônico-degenerativas. Porém, nas cefaléias ocorre um fenômeno inverso. Estudos mostraram que 74% dos homens e 92% das mulheres com idade entre 21 e 34 anos queixavam de dores de cabeça, ao passo que entre as pessoas com mais de 75 anos, esses valores diminuiram para 21%, nos homens, e 55% nas mulheres.

A cefaléia associada à atividade sexual é considerada cefaléia primária, precipitada pelo coito, masturbação e sonhos eróticos. Ocorre mais no sexo masculino, entre 30 e 50 anos de idade, mas pode surgir em qualquer idade. Não depende da técnica utilizada nem de mudança de parceiro. Está associada com o aumento da freqüência ou outras modificações da rotina da atividade sexual. Os pacientes com cefaléia de esforço são mais suscetíveis a apresentarem cefaléia associada com a atividade sexual.

Existem dois tipos de cefaléia associados com a atividade sexual, cada um com características e fisiopatogenia próprias. A cefaléia pré-orgástica e a orgástica.

A cefaléia orgástica é a corre em 73% dos casos, como o nome indica é súbita e severa (explosiva) que aparece no momento do orgasmo. É de início abrupto, occipital ou generalizada, mas pode ser hemicraniana. É latejante e pode ser acompanhada de náuseas e vômitos. A duração da dor é curta, de 5 a 10 minutos, se a atividade sexual for interrompida, mas pode persistir por até 24 horas. Predomina no sexo masculino na proporção de 3:1. A fisiopatogenia está ligada a hipertensão arterial que, no momento do orgasmo, pode atingir valores de 210×135 mmHg em pessoas normais. É, portanto, uma cefaléia semelhante a da crise hipertensiva ou a do feocromocitoma. Em geral aparece em relações sexuais sucessivas (algumas semanas) desaparecendo depois, mesmo sem tratamento.
 
O médico deve estar atento no diagnóstico diferencial entre o tipo benigno de cefaléia coital e um possível sangramento meníngeo. A atividade sexual é o fator precipitante de hemorragia subaracnóidea em 4% a 8% dos pacientes com aneurisma cerebral e em 4% a 5% dos com malformações arteriovenosas. Os sinais/sintomas que indicam a possibilidade de ser hemorragia meníngea são: vômito, alteração do nível da consciência, meningismo, persistência da dor por mais de 24 horas e déficits neurológicos focais.

A interrupção da atividade sexual quando a dor se inicia evita sua intensificação. O paciente pode ser orientado também para ingerir, uma a duas horas antes da atividade sexual, ergotamina ou indometacina. Na persistência dos sintomas se pode indicar o uso de propranolol (120 a 200 mg/dia) ou diltiazem (60 mg/dia), por algumas semanas.

A cefaléia pré-orgástica (25% dos casos) é em peso, na cabeça e pescoço, e bilateral, que se intensifica à medida que a excitação sexual aumenta. Tem, possivelmente, a mesma fisiopatogenia da cefaléia do tipo tensional. Melhora ou mesmo cessa se o ato for interrompido e realizadas manobras de relaxamento. Se a atividade sexual progredir até o orgasmo, a dor pode tornar-se intensa e permanecer por um a dois dias. Não há necessidade de tratamento profilático. Deve-se orientar o paciente para não realizar atividade sexual em dias que esteja tenso e, se ocorrer a dor, o coito deve ser interrompido.

Quando da avaliação de qualquer paciente com cefaléia, é primodial excluir os chamados sinais de alarme nas cefaléias, que sempre sugerem que a cefaléia pode ser secundária a uma condição prévia. Dentre os sinais de alarme, devemos atentar para: cefaléia nova ou diferente  ou a declaração do paciente de que “esta é a pior dor de cabeça que eu ja tive”; aparecimento de nova cefaléia após os 40 anos, cefaléias noturnas ou ao acordar pela manhã, sinais sistêmicos (mialgia, febre, perda visual, perda de peso, mal-estar, flacidez dos músculos escapulares, claudicação mandibular), sinais e sintomas neurológicos (confusão, nível de atenção diminuído, meningismo, papiledema, crise apopléticas).

Como no nosso caso, as cefaléias precipitadas por manobra de Valsalva (tosse, espirro, esticar-se, curvar-se) ou com exercício físico ou sexual, deve-se pensar em problemas cardiocirculatórios. Apesar, de incomum a angina pode apresentar-se com cefaléia, devendo este sinal de alarme ser rapidamente investigado com teste de esforço e estudo hemodinâmico, pois este paciente está no chamado grupo de risco, obeso, sedentário, tabagista e estressado.

Veja mais sobre - Angina pecturis nos idosos

Referências:

Waters WE - Epidemiological data relevant to prognosis in migraine in adults. Int J Epidem 1972,2:189-194.

Fischer CM - Late life migrane accompaniments: further experience. Stoke 1986,17:1033-1042.

Ostergaard JR, Kraft, M - Benign Coital Headache. Cephalalgia, 1992, 12:353-5.

Speciali JG - Cefaléias, como diagnosticar e tratar.Rev Bras med 2006,63:6-18.

Interpretação clínica

Mulher de 68 anos, internada na unidade de terapia intensiva, com politrauma por acidente automobilístico. O sódio sérico é medido em 152 mEq/l e você é chamado para conduzir o caso. Os familiares afirmam que a paciente sempre gozou de excelente saúde, fazendo uso de complexos vitamínicos. O débito urinário é de 5,0 litros em 8 horas. O exame físico é limitado pela tração de múltiplas fraturas e pelo coma. As medicações incluem antibióticos intravenosos e dexametasona, para edema cerebral; ela está sendo alimentada e hidratada por sonda nasogástrica.

Como entender e conduzir o caso?

A causa mais provável da hipernatremia (sódio=152 mEq/l) nesta paciente é o diabetes insipidus central devido a trauma na cabeça. Este distúrbio pode ser diagnósticado encontrando-se osmolalidade sérica alta, com grande volume urinário (urina diluída). A etiologia central, ao invés de nefrogênica, neste distúrbio pode ser confirmada com administração de uma dose diagnóstica de acetato de desmopressin.

Nesse paciente devemos estudar outras possibilidades, como a combinação de alimentação por sonda nasogástrica e a dexametasona (corticosteróide) em alta dose pode resultar em intolerância à glicose ou em diabetes franco, que tem efeito osmótico. Da mesma forma, a imobilização pode causar hipercalcemia (aumento do cálcio sérico), que também tem efeito diurético osmótico. Um paciente em coma é incapaz de beber líquidos quando está com sede pode ter hipernatremia. Portanto, também é necessário a dosagem da glicemia plasmática e cálcio sérico.

Lembre-se distúrbios do cortisol, do fosfato ou da tireoide não causam poliúria e hipernatremia.

Referência:

Robertson GL - Diabetes insipidus. Endocrinol Metab Clin North Am. 1995;25:549-572.

Resenha

A doença de Peyronie (DP) é caracterizada pelo surgimento de uma placa fibrosa na túnica albugínea peniana que pode causar curvatura peniana durante a ereção. A ereção costuma ser dolorosa e, às vezes, é acompanhada de disfunção erétil (veja a figura).

O diagnóstico da doença de Peyronie tem se tornado muito mais freqüente recentemente, porém esse aumento pode refletir muito mais a busca dos homens por tratamento do que um aumento real da incidência dessa doença. De qualquer forma, a incidência aumenta de acordo com a idade, de 4,3 por cem mil homens entre 20 e 29 anos até o pico de incidência de 66 por cem mil homens entre 50 e 59 anos. Cerca de dois terços dos pacientes se encontram entre os 40 e 60 anos de idade.

O envelhecimento, a hipertensão e a diabetes estão associados à DP e à DE, embora não existam correlações entre a severidade da curvatura peniana e essas comorbidades. A doença de Dupuytren, caracterizada por nódulos fibróticos na fascia palmar, que deixa fletidos os dedos 4 e 5 da mão (veja figura ao lado), é diagnosticada em 15% a 20% dos pacientes com DP.

Os sintomas da doença de Peyronie são: presença de placa ou fibrose; curvatura peniana durante a ereção, dor peniana e disfunção erétil.

Etiologia

Embora a exata etiologia da doença de Peyronie ainda seja desconhecida, microtraumas repetidos durante a relação sexual são aceitos como a causa mais provável. Contudo, existem fortes evidências de uma predisposição genética para a doença de Peyronie.

É possível que na DP ocorra fibrose no músculo liso dos corpos cavernosos e na artéria peniana média, o que levaria à disfunção venoclusiva ou à insuficiência arterial, provocando disfunção erétil.

Diagnóstico

Na maioria dos pacientes o diagnóstico é clínico. A curvatura pode ser tão grave que impede ou dificulta muito a penetração. Muitas vezes, a dor peniana também é importante e interfere na ereção. O paciente também refere flacidez peniana distal à placa, com o segmento proximal sem alterações.

Tratamento

O tratamento da DP é essencialmente cirúrgico (veja a figura acima), pela remoção da placa fibrosa ou plicatura da túnica, já que a maioria dos tratamentos clínicos não corrige a curvatura nem minimiza a placa. Tratamentos medicamentosos podem melhorar a dor e são mais eficazes nas fases iniciais da doença.

Tratamentos alternativos

Muitas vezes, apesar dos ótimos resultados das cirurgias para o tratamento da doença de Peyronie, o paciente se recusa a submeter-se a qualquer tipo de cirurgia. Até recentemente não havia nenhum tipo de tratamento alternativo com resultados comprovados e aceitáveis. Contudo, há cerca de dez anos a terapia extracorpórea por ondas de choque tem sido utilizada com sucesso.À semelhança da litotripsia extracorpórea por ondas de choque utilizada no tratamento dos cálculos renais, essa técnica tem demonstrado alto índice de sucesso no tratamento da doença de Peyronie.O método é ambulatorial, não invasivo, realizado sem qualquer tipo de anestesia ou analgesia, porém exige um litotripdor que permita a localização da placa de Peyronie por ultra-som.

Referências:

Usta MF at al. - Relationship between the severity of penile curvature and the presence of comorbities in men with Peyronie’s disease. J Urol 2004;171:775-779.

Gholani SS at al.- Peyronie’s disease: A review. J Urol 2003; 169:234-241.

Devine CJ JR et al.- Proposal: Trauma as the cause of the Peyronie’s lesion. J Urol 1997;157:285-290.

Sikka SC and Hellstrom WJ - Role of oxidative stress and antioxidants in Peyronie’s disease. Int J Impot Res 2002;14:353-360.

Sabedoria

Colaboradora: Eneida Tagliolatto *

* Poetisa Paulista

Silêncio! Estou tentando meditar, vocês não perceberam ainda? Digo isso em voz alta, para que todos da família, que agora está reunida e se encontram na sala, se calem.
O silêncio é total e percebo que todos estão olhando para mim, com olhos assustados, como a indagar:
- O que tem? Tá louca?
Agora sou eu que fico estarrecida. Puxa, que direito tenho eu de exigir que todos à minha volta fiquem mudos. Só porque quero meditar?
Peço desculpas. Todos parecem aceitar e trocam olhares entre si.
Acho que devo ir à pracinha, mas como vou meditar se lá tem playground, mesinhas de cimento com bancos ao redor, para os aposentados jogarem dominó, damas, xadrez, truco, etc e tal. Devo ir viajar para as montanhas, lá pelo menos com a natureza ao meu redor, poderei meditar mais tranquila, ou quem sabe para uma praia deserta.
Outra vez me pego em críticas. Lá também não posso; hoje com a moda de esportes radicais, decerto terá gente praticando montanhismo, rapel, trekking, etc. Na praia que bobagem a minha, não existe mais praia deserta, elas foram invadidas pelos adeptos do nudismo, surfistas, jet-ski, e tantos outros mais esportes.
Realmente está difícil meditar. Até nas igrejas que antes era puro silêncio; fora é lógico, dos horários de missa ou de culto, hoje tem sempre alguém ensaiando – não órgão – que é coisa do passado, mas flauta, violino, piano; sem contar que tem beatas que se reúnem para aproveitar o momento com a desculpa que vão rezar, e assim colocarem as fofocas em dia.
É! Está mesmo difícil meditar. Mas espera aí, meditar vem de meditação e isso é coisa para monge que consegue se desligar do mundo ao seu redor. Eu não. Tenho certeza que até um simples pardal me tirará da meditação.
Reflito e chego a seguinte conclusão. Vou fazer o que fazia antes; vou conversar com meus botões. Abaixo os olhos e procuro em minha roupa algum botão. Nenhum, o vestido que estou usando é de enfiar pela cabeça, coisa muito comum hoje em dia.
Ai, hoje não é mesmo para eu ter um momento só meu.
Chego até à sala, peço para minha neta se afastar um pouco no assento do sofá, sento-me e percebo o olhar de todos sobre mim. Olho para todos e digo:
- E aí, qual é o papo do dia?