Esclarecimentos

81. Qual a composição anatômica do sistema vestibular?

A base da otoneurologia é constituída pelo oitavo nervo craniano (vestibulococlear). Em vista disso, os otologistas e os otoneurologistas devem se ocupar no estudo do órgão receptor periférico (labirinto), do nervo condutor, das conexões e centros de projeção cortical, como ilustra a figura acima.

O topodiagnóstico de processos que acometem as vias vestibulares centrais é difícil. A existência de quatro núcleos vestibulares bulbo protuberanciais primários e de intrincada conexões desses núcleos com o cerebelo, com a medula espinhal, com os núcleos dos nervos motores oculares, com agupamentos celulares da substância reticular e com núcleos secundários do mesodiencéfalo, colículos inferiores e corpo geniculados mediais, explicam as dificuldades diagnósicas das síndromes vestibulares centrais.

Devemos lembrar que ambos os territórios (periférico=labirinto e central = núcleos vestibulares e suas conexões) dependem de um sistema arterial comum, a artéria vertebral, assim, sua obstrução pode causar vertigem por isquemia do labirinto, artéria auditiva interna, como por lesão dos núcleos vestibulares, artéria cerebelosa posterior e inferior.

82. O labirinto é a estrutura responsável pelo controle do equilíbrio?

Em parte. Quem controla todas as informações que chegam de todos os receptores situados no sistema visual, no sistema proprioceptivo e no próprio labirinto são os núcleos vestibulares (veja figura). Devemos recordar que o sistema proprioceptivo é composto pelos exterorreceptores (situados na pele e que dão consciência da posição do corpo no espaço) e os enterorreceptores (situados profundamente nos tendões, articulações e músculos, que nos informam a posição em que se encontram as diversas partes do corpo).

83. Se temos dois sistemas vestibulares, um em cada ouvido, por que sentimos tonturas?

Em verdade existem dois sistemas vestibulares, o da orelha direito e o da esquerda. Estes dois sistemas devem enviar ao sistema nervoso central dados compatíveis uns com os outros. Quando um lado é afetado, ocorre uma diferença de tônus entre os dois lados do sistema e surge a vertigem.

Sem as lesões ocorrem iguais em ambos os lados, não haverá diferença de tônus, a pessoa tem instabilidade, ou sensação de não pisar firme no chão, como se estivesse andando sobre espuma, mas não sente vertigens.

84. Por que em alguns tipos de vertigens a pessoa melhora, quase que expontâneamente, em outras não?

O sistema nervoso central é capaz de adapta-se, gradativamente, fazendo uma perfeita compensação da diferença de tônus entre os dois sistemas labirínticos, deixando o paciente sem sintomas. Porém, para isso correr é preciso que a diferença de tônus entre os dois lados seja sempre a mesma, pois, caso exista flutuações, a compensação é impossível e o paciente apresenta episódios vertiginosos nos momentos em que a diferença se manifesta mais intensamente.

85. Como funciona os nervos vestibulares?

Existem dois nervos vestibulares, em cada sistema vestibular, que correm junto com nervo coclear formando o nervos vestibulo-coclear (VIII par craniano). O nervo vestibular superior recebe os estímulos dos canais semicirculares lateral e superior, e do sáculo. Já, o nervo vestibular inferior recebe os estímulos do canal semicircular posterior e útriculo. Os dois nervos vestibulares enviam as informações para os núcleos ventral e dorsal localizados no tronco cerebral. Veja a figura.

86. Que tipos de doenças podem afetar estes nervos?

Estes nervos podem ser afetados por processos infecciosos (neurites), tóxicos, degenerativos e neoplásicos (neurinomas).

87. O que é o Schwanoma vestibular?

O schwanoma vestibular é um tumor benigno que origina-se primariamente das células de revestimento do nervo vestibular e representa de 6 a 8 % dos tumores intracranianos. O schwanoma vestibular cresce no ponto onde a bainha glial central do nervo encontra a bainha periférica, células de Schwann, transição esta que, geralmente, situa-se dentro do canal auditivo interno.

Os sintomas do schwanoma são desequilíbrio e vertigem. Mesmo que o nervo vestibular seja totalmente destruído, o tronco cerebral e o aparelho vestibular contralateral compensam a perda e os sintomas diminuem.

88. Por que algumas pessoas que fizeram a cirurgia de redução de estômago para obesidade mórbida apresentam crises de vertigem?

A causa mais comum parece ser a hipoglicemia reativa, provocada por hiperinsulinemia e má absorção intestinal de açúcar. Nesses casos, o diagnóstico é de labirintopatia metabólica e o tratamento é orientação dietética. Podemos confirmar a suspeita diagnostica com a dosagem da insulina sangüínea.

89. As doenças da tireóide podem causar vertigens?

Sim, tanto o hipertireoidísmo (aumento do funcionamento da tireoide) como o hipotireoidísmo (diminuição do funcionamento da tireoide) podem apresentar labirintopatia metabólica. O hormônio da tireóide regula a nossa taxa de metabolísmo, aumentando e diminuindo o fluxo sangüíneo para todo o organismo, atuando no sistema adrenérgico. Nesse casos o tratamento da tireóide contra as crises vertiginosas. Não devem ser empregadas substâncias vasoativas, que costumam agravar o distúrbio hormonal.

90. O que é a reabilitação vestibular?

A reabilitação vestibular (RV) é uma terapia utilizada no combate aos sintomas e sinais clínicos relacionados às disfunções vestibulares. A RV inclui exercícios específicos de olhos, cabeça e/ou corpo que estimulam a compensação vestibular e manobras físicas realizadas por especialista ou próprio paciente. Os especialistas, geralmente, são fisioterapêutas com formação nos exercícios de RV.

91. Como age no organismo a RV?

A RV visa atingir a compensação vestibular pela estimulação fisiológica da neuroplasticidade (adaptações do sistema nervoso central) relacionada ao sistema vestibular. Os principais fenômenos dessa adaptação são: a) adaptação vestibular - ajuste das informações sensoriais relacionadas ao equilíbrio corporal às novas condições de funcionamento do vestibular; b) substituição vestibular - reposição da função vestibular diminuida ou ausente por outra informação sensorial (visual ou somastossensorial); c) habituação vestibular - diminuição ou abolição dos sintomas e/ou sinais vestibulares, mediada por exposição repetitiva aos estímulos sensoriais.

92. Quais as vestibulopatias que se beneficiam com a RV?

Praticamente todas as vestibulopatias se beneficiam com a RV, especialmente as que cursam com inseguraça física, medo, falta de confiança no equilíbrio corporal. As principais indicações de RV são: vestibulopatias não compensadas, vertigem posturais, hipofunção labiríntica, cinetose e mal do desembarque (viajem de navios), oscilopsia, vestibulopatias em idosos.

93. Como se indica um tipo de RV para o paciente?

Existem inúmeros exercícios e protocolos de RV, porém devem ser feito por especialistas treinados e experiente em reabilitação dos distúrbios do equilíbrio corporal e baseada sempre no diagnóstico otoneurológico e nas particularidades de cada paciente.

94. O que é o protocolo de Cawthorne & Cooksey?

O uso de exercícios para o tratamento de indivíduos com doenças vestibulares começou na década de 1940 quando Cawthorne (Otorrinolaringologista) e Cooksey (Fisioterapeuta) introduziram exercícios físicos no tratamento de pacientes com doença de Ménière que haviam sido operados, tendo observado uma aceleração na recuperação destes pacientes.

Exercícios vestibulares de Cawthorne e Cooksey implementam subsídios para que novos rearranjos das informações sensoriais periféricas aconteçam, permitindo-se que novos padrões de estimulação vestibular necessários em novas experiências, passem a serem a ser realizados de forma automática. Este treino do equilíbrio promove melhoras nas reações de equilíbrio com conseqüente diminuição na possibilidade de quedas.

Veja mais a respeito

95. Os medicamentos ajudam ou atrapalham a RV?

Alguns medicamentos têm ação inibitória sobre o sistema vestibular, podendo retardar o processo fisiológico de compensação vestibular. Outros, como a betaistina, não prejudicam.

Alguns pacientes necessitam de medicamentos que melhorem os sintomas, aliviem as condições emocionais e físicas para poderem fazer o programa de RV.

96. A RV pode ser feita em casa?

Pode. Mas, os exercícios de RV, quando realizados sob supervisão, com retornos e avaliações periódicas, proporcionam resultados melhores quando comparados aos exercícios que são feitos em casa sem a presença de um especialista.

97. Qual a seqüencia de possíveis tratamento indicados para Doença de Ménière?

A escala hierárquica das alternativas terapêuticas mais utilizadas é: 1. Mudança de hábitos; 2. Orientações dietéticas; 3. Seguimento clínico; 4. Tratamento medicamentoso; 5. Tratamento etiológico; 6. Pulsos de pressão positiva; 7. labirintectomia química (gentamicina); 8. Descompressão do saco endolinfático; 9. Neurectomia vestibular; 10. Labirintectomia.

98. Quando está indicado o tratamento cirúrgico?

As cirurgias para o controle da vertigem só devem ser indicadas quando persistirem as crises de vertigens de forma incapacitantes, após exaustivas tentativas de controle clínico bem direcionado. As labirintopatias de origem periféricas unilaterais são as principais causas de indicação e cujos resultados são melhores.

99. Como podemos ter idéia do labirinto lesado?

A perda da audição, zumbido, plenitude aural (sensação de ouvido tapado) e/ou a presença de nistagmo característico de lesão periférica auxiliam na identificação do lado acometido.

100. Como é feita a terapia química com gentamicina?

A terapia química com a gentamicina (antibiótico) visa lesar as células ciliadas vestibulares (equilíbrio), sem afetar as células ciliadas colcleares (auditivas). Visa, também desativas as células negras vestibulares responsáveis pela produção da endolinfa na área vestibular da orelha interna, para reduzir a hidropsia endolinfática que existe na doença de Mélière.

Esta terapia, também chamada de labirintectomia química, desconecta o sistema labirintico do lado lesado, como se fosse um corte cirúrgico. preserva a audição, e é feito com injeções transtimpânicas diárias de gentamicina tamponada, até o máximo de seis aplicações.

Na próxima semana (04/01/2008) a sexta parte.

Semanalmente, serão apresentadas 20 dúvidas, até completar 10 semanas com 200 dúvidas e respostas.

Referências:

No final da série das 200 dúvidas.