Editorial

 Epilepsia - subdiagnosticada: desconhecimento ou preconceito

A epilepsia está incluída entre os distúrbios neurológicos mais comuns nos idosos, porém existem poucos estudos acerca das particularidades das crises e da epilepsia neste grupo. O conceito de que as crises iniciadas na infância são as mais freqüentes e que as crises de início na idade adulta são raras é errado. Após os 55 anos ocorre um dramático aumento, atingindo a máxima incidência após os 75 anos (139/100.000), com ligeira incidência maior nos homens.

A prevalência de epilepsia atinge à 1,5% dos americanos acima de 75 anos. Aparentemente este aumento de prevalência não é tão significativo nos países em desenvolvimento por razões pouco esclarecidas e não suficientemente estudadas. O que é certo, que está sub-diagnosticada no Brasil. Os idosos institucionalizados o diagnóstico é feito em 5% dos casos e até 10% esta fazendo uso de antiepiléticos.

Vários fatores tornam o diagnóstico das convulsões e da epilepsia em idosos difícil. Entre eles a pouca importância dada às crises tanto pelo médico como pelo paciente, por ocorrerem durante um doença mais “grave”; pelo relato deficiente dos sintomas, tanto por parte do paciente, como de quem presenciou a crise. Muitas vezes, uma crise de ausência apresentada pelo idoso, passa como um desvio de comportamento, sonolência, distração, etc, e nunca como uma crise epilética. Os quadro de síncope é sem dúvida o que mais confunde o médico. Nestes casos a característica mais útil é a rápida recuperação da consciência nos quadro de síncope e mais lenta nas crise convulsivas.

Epileptogênese - A epilepsia deve-se a um desequilíbrio entre os mecanismos de inibição e de excitação sináptica que atuam em uma dada população neuronal susceptível, levando a um estado de hiperexcitabilidade e hipersincronia. Estas alterações podem ser devidas à predisposição genética ou alterações estruturais dos circuitos neuronias, sendo mediadas por neurotransmissores e canais iônicos.

Etiologias - A etiologia mais freqüente é a doença cerebrovascular - DCV (30% a 50%), porém, dada à alta incidência de DCV em idosos, nem sempre é possível definir quando ocorre uma concomitância e quando a DCV é a causa da epilepsia. As demais etiologias a serem investigadas são, trauma cranioencefálico, tumor cerebral, causa tóxico-metabólicas (7% a 15%), alcoolismo (5%) e doença de Alzheimer (cinco a dez vezes maior que na população sem Alzheimer).

Diagnóstico - A melhor forma de se conseguir o diagnóstico é obtendo-se uma detalhada história clínica de todas as etapas do processo e dos fenômenos associados, aliados a um exame clínico cuidadoso, neurológico e investigação laboratorial dirigida.

Nos exames laboratoriais não podemos deixar de incluir, hemograma completo, velocidade de hemossedimentação, glicemia, eletrólitos, transaminases, gama-glutamiltransferase, T4, TSH, eletrocardiograma, eletroencefalograma e imagem cerebral (tomografia ou ressonância magnética).

Tratamento - Assim como no tratamento de qualquer doença no idoso, a epilepsia, deve levar em consideração as particularidades desta faixa etária, presença de doenças concomitantes, uso de múltiplos medicamentos, falta de informações adequadas, falta de compreensão das explicações, grau de dependência e insegurança pessoal e dificuldades para seguir o tratamento indicado (pouca aderência).

 Ao se prescrever um medicamento neurológico para o idoso, devemos conhecer a farmacocinética (absorção, distribuição, metabolização, eliminação) e a farmacodinâmica da droga (veja mais). As disponíveis no arsenal terapêutico são: fenitoína, valproato, carbamazepina, fenobarbital, primidona, benzodiasepínico, oxcarbazepina, lamotrigina, vigabatrina, gabapentina e o topiramato.

Conclusão - Respondendo o questionamento acima, podemos concluir que o desconhecimento da epilepsia nos idosos é evidente, pois até 10 anos atrás nenhum paciente com idade acima de 65 anos foi incluído nos estudos com fármacos antiepiléticos. E, ainda a familia vê a epilesia como um tabu, escondendo da sociedade. Por tanto, cabe aos profissionais geriatras e gerontólogos, pensar em descartar a epilepsia quando o paciente apresenta distúrbios não explicados.

Referências:

Forsgren L - Prospective incidence study and clinical characterization of seizures in newly referred adults. Epilepsia 1990,31:292-301.

Iwamoto F, Medeiros C, Ruthes H, Watanabe M, Silvado C - Primeira crise epiléptica após os 65 anos de idade. Estudo de 147 casos. Arq Neuropsiquiatr 1996 54(suppl):260.

Fukujima MM, Cardeal JO, Lima JG - Estudo de fatores clínicos preditivos para crises epilépticas após acidente vascular cerebral isquêmico. Arq Neuropsiquiatr 1996,54:207-211.

Silvado C- Convulsões e Epilepsia no Paciente Idoso In: Costa JC, Palmini A, Yacubian EMT, Cavalheiro EA - Fundamentos Neurobiológicos das Epilepsias: Aspectos Clínicos e Cirúrgicos - Vol 1.  Lemos Editorial, São Paulo. 1998