Editorial

A doença da “moda”

Os estudos das doenças evoluem de acordo com “moda”, de tempos em tempos ganham destaque e logo depois, quase caem no esquecimento total, como o caso da sifilis, da febre reumática, doença de Chagas. Atualmente, as doenças da “moda” são as chamadas doenças não transmissíveis (DNT), como a osteoporose, doenças cardiovasculares isquêmicas, demência, SIDA. Estas são importantes, mas outras não devem ser esquecidas. O artigo dos professores Melo e Rosenberg, ilustram a importância de não se negligenciar, doenças como a tuberculose, capacitando os nossos centros de saúde com profissionais que pensem na tuberculose ao atender um cliente, pois a tuberculose assintomática é muito freqüente e potencialmente curável. Já nas fases avançadas as seqüelas podem ser muitas. Os idosos constituem uma população carente que deve ser assistida de forma individualizada, neste aspecto, pois suas reservas imunológicas e de cura são menores, e as reações medicamentosas maiores.

No Brasil, que possui mais de 50 milhões de infectados – considerando que de 2 a 5% deles podem adoecer durante algum momento de sua vida. A estimativa proposta pela OMS em 1999 e adotada no país pelo Ministério da Saúde de 130.000 casos para 2002 foi superdimensionada, sendo logo corrigida em 2003 para 111.000. Adotou-se para justificar o alto número estimado o predomínio nos novos casos do adoecimento primário, ou seja, proveniente da infecção exógena, como acontece nos países desenvolvidos.

A doença se desenvolveu de forma endêmica até um pico epidêmico entre as décadas de 1940 e 1950, exatamente quando inicia um aumento geométrico da população urbana e da pobreza na periferia destes grandes centros. Assim, a tuberculose no Brasil tal como em outras regiões mantém sua relação com o desenvolvimento do comércio e da indústria. É aqui, principalmente urbana e nas cidades, especialmente periféricas. Cerca de 230 municípios notificam 90% dos casos.

Os limites entre infecção e doença

Nos países desenvolvidos a tuberculose vem sendo classificada por um corte simples que diferencia a infecção e a doença. Desse modo, teríamos a tuberculose-infecção marcada pela presença da resposta positiva ao teste tuberculínico, e ausência de sintomas e/ou lesões progressivas que caracterizam a tuberculose-doença.

No Brasil, as dificuldades de aplicação do teste tuberculínico, que exige distribuição e manuseio complexos, num sistema periférico de atenção à saúde com parcos recursos operacionais e humanos, há o risco de ocorrência de altas taxas de isoniazida-resistência. a aplicação de quimioprofilaxia para todos os tuberculino-positivos seria uma política de aplicação complicada e de risco, pela dificuldade de separação entre a infecção e a doença inicial ou inaparente.

Com estas premissas, Melo e Rosemberg, 2007, apresentaram uma proposta que melhor define os limites da infecção e da doença no país, passíveis de aplicação em outros com características semelhantes.

Modelo Melo e Rosemberg

1) Não infectados – os tuberculino-negativos. Nos grupos de riscos, afastar os falsos negativos com a repetição da prova (booster). Portadores de lesões radiológicas, sugestivas de seqüelas da infecção primária ou doença anterior, devem ser melhor investigados, considerando a faixa etária e imunodeficiências, especialmente portadores do HIV. Desse ponto em diante devem sempre ser investigados cuidadosamente os antecedentes de contágio.

2) Infectados – os tuberculino-positivos, com presença ou não de alterações radiológicas. Considerar em crianças e jovens a possibilidade do teste positivo induzido pelo BCG, quando em presença de pega vacinal. Neste grupo, dependendo de um observador experimentado e da história clínica, podemos ter casos de infecções localizadas ou extensas, e aqueles que adoeceram e curaram-se espontaneamente, calculados em 25% dos casos na era pré-quimioterapia.

3) Doentes – assintomáticos ou sintomáticos, com teste positivo ou não e presença de lesões pulmonares compatíveis. Os assintomáticos podem corresponder aos curados espontaneamente ou aos portadores de tuberculose inaparente como classificavam os tisiologistas antigos, com diagnóstico diferencial realizado por especialista experiente.

4) Seqüelados – os tratados com cura da doença, com ou sem problemas anatômicos ou funcionais, grupo que necessita um estudo e uma quantificação mais acurada no país.

Esta classificação articula o teste tuberculínico com o RX de tórax convencional, e a experiência clínica, portanto, só possível de aplicar em Serviço de Referência ou Unidades com presença de especialista capacitado, onde podem ser estabelecidas condutas individualizadas, não previstas nas propostas programáticas do Ministério da Saúde.

Tuberculose oculta

Três estudos recentes de epidemiologia biomolecular, mapeando cepas bacilares pela técnica de RFLP, encontraram “cluster” (agrupamentos genéticos similares), correspondentes a infecções recentes e adoecimentos resultantes de reinfecção exógena, encontraram taxas de 33% entre 1995 e 1997 na cidade de São Paulo, de 23 e 37% no Rio de Janeiro e no Rio Grande do Sul, respectivamente, entre 1991 e 1994, e, de 28% em Araraquara, entre 2000 e 2002. Ainda que iniciais e limitados, estes estudos tendem a confirmar a assertiva de que no país os casos novos são predominantemente de reativação endógena, de adoecimento secundário e não primário, sendo que a tuberculose oculta (não diagnosticada pelo sistema) entre nós é bem aquém dos quase 40.000 casos como foi alardeado.

Veja na figura uma forma de apresentação da tuberculose que passa despercebida. O chamado ¨Mal de Pott¨ - tuberculose de corpo vertebral, confundida com osteoporose e lombalgias comuns aos idosos.

Veja - Tuberculose pulmonar nos idosos

Referências:

Bombarda, S et al - Imagem em tuberculose pulmonar. J. Pneumologia São Paulo, v. 27, n. 6, 2001. [on line]

Costa, DC - Considerações sobre a tendência da tuberculose no Brasil. Caderno Saúde Pública, Rio de Janeiro, v.1, n.3,1985. [on line]

Leite OHM - Consenso Brasileiro de Tuberculose é Atualizado Prática Hospitalar V.6 n36 Nov/Dez 2004 [on line]

Melo FAF, Rosemberg J - Tuberculose: Uma doença social. Jornal do Cremesp N.239, Julho 2007:10