Interpretação clínica

Sr Rodolpho 76 anos, viúvo, internado em uma instituição de longa permanência há 3 anos, com quadro de demência, por microinfartos cerebrais, conseqüência de diabetes tipo II e hipertensão arterial sistêmica com 20 anos de evolução. Apresentou quadro de inflamação na região púbica e pênis, há 3 dias, com edema e eritema pruriginoso apesar dos cuidados de assepsia dos enfermeiros (Figura) . O diabetes encontra-se controlado.

Qual o diagnóstico?

A hipótese mais provável é de balanopostite.

É uma inflamação conjunta da glande e prepúcio (balanite é inflamação da glande, postite; inflamação do prepúcio) desencadeada por diversos fatores.

Os mais comuns são conseqüências de fenômenos irritativos como hábitos higiênicos inadequados dos genitais - principalmente quando o paciente for portador de fimose – e excesso do prepúcio (a pele que envolve a glande). Neste caso, há depósitos de restos de descamação celular, chamado de esmegma, o qual promove a irritação. Ainda dentro desta causa, está o uso de agentes irritativos para limpeza do pênis, sendo aconselhável o uso de produtos neutros para higiene do pênis (como sabão neutro).

Outras causas importantes são as infecciosas como um fungo chamado Cândida Albicans. Assim como os outros fungos, ele se aproveita do local quente e úmido existente entre a glande e o prepúcio. Esta doença é mais comum em algumas situações como obesidade, diabetes, idosos acamados, uso prévio de antibióticos e indivíduos com a imunidade rebaixada.

As candidas (figura - candidas no exame de urina) possuem 4 características patogênico: 1. Crescer a 37oC; 2. Formar estruturas filamentosas – Hifas ou pseudohifas com mais de 200 μm de comprimento; 3. Produção de metabólitos: manifestações alérgicas; 4. Produção de mananas circulantes – Depressão da resposta imune celular.

Manifestação clínica no genital masculino:

• Região da glande e sulco balanoprepucial;

• Discreto eritema pruriginoso ou lesões vesiculares com conteúdo branco
cremoso (diabético);

Diagnóstico laboratorial:

• Coleta: Lesões mucocutâneas – “Swabs” estéreis – Não deixar secar
• Processamento: 2 etapas:

• 1- Exame direto (lâmina-lamínula com KOH 10-40% ou Gram) – Observar: Estruturas blastoconidiadas, associadas ou não a pseudo-hifas e pseudomicélios
• Podem aparecer hifas verdadeiras – (C. albicans ou C. tropicalis)
• 2 - Semeadura: Meios de cultura convencionais
• Sabouraud, Sabouraud + cloranfenicol, Sabouraud + cloranfenicol + icloeximida

Conclusão: O caso em estudo reflete a importância do exame da região pudenda dos idosos acamados em especial dos diabéticos, pois a presença de balanopostite por candida é freqüente, refletindo no quadro clínico geral, em especial no diabético.

Tratamento:
Derivados imidazólicos (Fluconazol, clotrimazol, itraconazol) tópico e oral

Referências:

McClellan KJ, Wiseman LR. Markham A - Terbinafine - an update of its use in superficial mycoses. Drugs. 58:179-202,1999.

Eggimann P, Francioli P, BilleJ, Schmeider R, Wu MM, et al - Fluconazole prophylaxis prevents intra-abdominal candidiasis im hight-risk surgical patients. Crit Care Med,27:1066-1072,1999.

Resenha

Desde a descrição por Barlow e colaboradores, na década de 1960, diversos estudos têm revelado ser o prolapso valvar mitral (PVM) afecção de amplo espectro. Barlow foi o primeiro a mostrar a associação da ausculta cardíaca de um estalido e de um sopro no final da sístole (telessistólico) e alterações eletrocardiográficas da repolarização ventricular esquerda com a ocorrência de PVM. Sua prevalência é estimada em torno de 5% da população, correspondendo a 7,5% das mulheres e 2,5% dos homens.

O conceito atualmente mais aceito é que o PVM reflete um conjunto de distúrbios do sistema nervoso autonômico, tais como: bradicardia, taquicardia, hipotensão ortostática, síncope, agitação psíquica. Porém, persistem, ainda muitas controvérsias sobre os critérios diagnósticos, bem como o potencial mórbido, sua incidência e a terapêutica mais apropriada, em especial nos idosos.

No PVM (figura) o folheto da valva mitral projeta-se para o interior do átrio esquerdo e, isso se deve a uma progressiva degeneração mixomatosa, possivelmente devido a alterações inflamatórias, deficiência na produção de colágeno e desarranjo de fibrilas responsáveis pela sustentação dos folhetos valvares.

Em geral o PVM ocorre de forma isolada (com reconhecido componente genético), mas pode estar em associações com síndrome de Marfan, síndrome de Ehlers-Danlos, “osteogenesis imperfecta”, hipertiroidismo e periarterite nodosa.

Sintomatologia

Sintomas inespecíficos, como palpitações, dor torácica, dispnéia e ansiedade, são mais comuns em mulheres, ao passo que insuficiência valvar, redundância e insuficiência cardíaca são significativamente mais prevalentes nos homens, revelando o caráter de maior gravidade da doença neste sexo. Transtorno do pânico freqüentemente é associado a mulheres com prolapso valvar mitral, embora seja um dado controverso.

Tratamento clínico

Casos de PVM com insuficiência valvar significativa deverão ser acompanhados mais freqüentemente, visando surpreender piora na classe funcional, que passa a necessitar de drogas, embora, a insuficiência valvar seja habitualmente bem tolerada. Arritmias de origem supraventricular ou ventricular podem ocorrer, devendo ser tratadas com verapamil ou betabloqueadores, reservando-se amiodarona para casos refratários.

Tratamento cirúrgico

O tratamento cirúrgico do prolapso valvar mitral é indicado em situações de insuficiência mitral importante em classe funcional III ou IV, ou mesmo em classe II, porém com índices de piora da função ventricular esquerda.

Referências:

Barlow JB, Pocock WA, Marchand P et al. The significance of late systolic murmurs. Am Heart J 1963;66:443-52.

Tomaru T, Uchida Y, Mohri N et al. Postinflammatory mitral and aortic valve prolapse: a clinical and pathological study. Circulation 1987;76:68-76.

Tamura K, Fukuda Y, Ishizaki M et al. Abnormalities in elastic fibers and other connective-tissue components of floppy mitral valve. Am Heart J 1995;129:1149-158.

Savage DD, Garrison RJ, Devereux RB et al. Mitral valve prolapse in the general population. I. Epidemiologic features: The Framingham Study. Am Heart J 1983;106: 571-5.

Sabedoria

Colaborador: Gabriel Araújo dos Santos *

* Poeta Mineiro

Corria o ano de 1944, devia ser mês de junho, tempo frio, e de muita poeira. Mas ali no Peçanha a coisa estava quente, só se falava em guerra. De fato, era americano por toda parte, aqueles caminhões e jipes sem capota indo e vindo, transportando minério. Aviões subindo, aviões descendo, movimentação nunca vista. Um novo ingrediente se misturou no que já tinha complicado a vida do povo d0 lugar: o tal Comunismo, PC do B e PCB, siglas proibitivas de pronunciar, ainda mais de escrever, exorcizadas em todas as liturgias pelo vigário. Pois bem, certo dia a coisa tomou rumos incertos e não recomendados, eis que no muro branco e alvo da D. Lota Perpétuo, que ficava logo ali no final da Rua do Quenta-sol e início da Rua da Fontinha, bem na curva que demandava a rua onde antigamente havia o negócio do Seu Carlos Amantino, naquele virgem muro caiado de branco apareceu escrito com letras pretas e em tamanho gigante: “Despeito vê prestígio onde há traição - PCB”. Aquilo foi uma bomba! “A peste por fim chegara à cidade!!!” - bradou o Padre Amaral.

Convocaram-se as pessoas gradas e de bem do lugar, e, diante do dito cujo muro, as feições carregadas, se interrogavam no íntimo, a querer saber quem teria sido o autor daquela heresia política. Seu Ostinho, óculos de aro de metal, lentes grossas, chegou mais perto, e sem ter o que dizer, tal a ousadia do autor ou autores, remexeu no bolso interno do paletó e tirou do maço um cigarro - Consul - de imediato aceso pelo solícito Jeremias, solidário no repúdio ao pestilento Comunismo. E em todas as rodas que se formavam o assunto era um só e somente aquele: quem teria violado o muro branco de D. Lota??? “Não é gente daqui! - dizia um. “Só pode ser um doido!” - ajuntava outro. “Isto é gente que não tem o que fazer!” E assim ia indo, o trêm tomando forma de um grande e complicado caso político, carregado de mistério.

Sol morrente, retornava eu de meu trabalho no campo de aviação, quando mais uma vez passei por ali, que era meu caminho. Os grupos de curiosos se revesavam, e já se comentava que o prefeito Dr. Antônio da Cunha determinara ao Zé Bão proceder à limpeza do muro, ou melhor, fazer sumir aquela porcaria que ali estava escrito. Ao chegar a casa, meu pai, postado na janela, olhava afoito para a descida da Rua da Fontinha. Aguardava a chegada do compadre Antônio Vitor, que todos os dias ia para o Retiro Córrego das Almas. logo que o compadre desceu do Pampa, meu pai o chamou até à sala, e enquanto o Dete desarreava o animal, meu pai contou toda a história do muro. O padrinho, surpreso e abismado ante o sucedido, foi logo perguntando: “Quem foi, João?”.

Terminado o papo, eu e meu pai fomos cuidar da rega da horta. Teve uma hora que meu pai se achegou a mim e quis saber o que se passava comigo, que achava muito estranho meu proceder. No fim da conversa, afoito, me chamou para dentro de casa, e a sós e trancados no quarto, me recomendou: “Não conte isto a ninguém, nem ao padre, na hora da confissão”. Menino obediente, não abri o bico, e só faço hoje, a dizer que, quando cedinho ainda, eu a conversar com a minha estrela guia, vi, isto afirmo e juro, que Lúcio de seu Ostinho estava ali estreando o alvo e branco e virgem muro de D. Lota, predecessor do Muro de Berlim. Que Deus o tenha em sua Glória, que muro no Céu nunca houve, não há, nem haverá.

Resenha

Os pacientes em estados críticos, em especial os idosos, apresentação uma reação de defesa da vida que envolve os hormônios produzidos pela glândula adrenal (também conhecida com glândula suprarenal), em especial o cortisol. Porém, poucos médicos precebem a insuficiência desta glândula em responder às ações necessárias nos momentos críticos e administram medicações salvadores em tempo hábil. Este tipo de quadro está presente nos unidades de terapias intensivas em até 40% dos casos críticos.

A insuficiência adrenal consiste na redução ou perda, temporária ou definitiva dos hormônios da adrenal. É uma doença pouco diagnosticada nos pacientes idosos sobretudo em condições emergenciais críticas, pois a maior parte melhora com o tratamento da doença de base (pneumonias, traumas cirúrgicos, infecções urinárias, intestinais, septisemia, hemorragias, etc).

Glândula suprarenal O córtex da glândula suprarenal (adrenal) secreta três categorias de hormônios: glicocorticóides (cortisol), mineralocorticóides (aldosterona) e androgênos(testosterona).

Glicocorticóides

O cortisol é produzido na zona fasciculada e é considerado o principal glicocorticóide endógeno, sendo indispensável para o funcionamento normal de todas as células do nosso organismo.

Os glicocorticóides exercem os seus efeitos ativando um receptor intracelular de glicocorticoide (GR), presente em níveis significativos em todas as células. Estes se localizam no citoplasma das células, e se translocam para o núcleo, quando ligados ao cortisol. O GR, então se liga a genes-alvos, ativando ou suprimindo a transcrição de genes relacionados às ações do cortisol.

A produção do cortisol é regulada pela liberação do hormônio liberador da corticotropina (CRH) do hipotálamo e do hormônio adrenocorticotrópico (ACTH) da glândula pituitária. O cortisol é necessário para o metabolísmo dos carboidratos, proteínas e lipídios.

O cortisol atua no funcionamento do sistema imunológico, síntese e ação das catecolaminas e dos receptores adrenérgicos, contratilidade miocárdica, tônus vascular, integridade do sistema endotelial e permebilidade vascular. Com estas ações o cortisol modera as ações inflamatórias.

Os níveis normais de cortisol é de 5 mg/m2 e são máximo entre as 4 e 8 horas dia.

Mineralocorticóides

Os mineralocorticóides são produzidos na zona glomerulosa. A aldosterona é o seu principal representante. A aldosterona está envolvida na regulação da homeostasia dos ions sódio e potássio, e desta forma, no volume intravascular.

A secreção de aldosterona é primariamente regulada pelo sistema renina-angiotensina e pelas concentrações séricas de potássio. Nas situações em que ocorre redução de volume intravascular (Ex. grandes sangramentos), da pressão de perfusão renal ou da carga filtrada de sódio ocorre estímulo à produção de renina pelo aparelho justaglomerular do rim. A renina transforma o angiotensinogênio pelo fígado em angiotensina I, que por sua vez é transformada em angiotensina II pela enzima conversora da angiotensina. A angiotensina II liga-se a receptores específicos na zona glomerulosa, para estimular a produção da aldosterona.

Papel da hipófise
Os principais produtos de secreção hipofisária, decorrentes do estresse intenso (septsemia, choque, traumas, grandes cirurgias, etc) são o ACTH e as b-lipoproteínas. No hipotálamo, na região do núcleo ventromedial, a b-endorfina é o principal produto.

O estresse “fisiológico” como febre, hipotensão, hipóxia resultam em produção aumentada do hormônio liberador da corticotropina (CRH) do hipotálamo e do hormônio adrenocorticotrópico (ACTH) da glândula pituitária e do cortisol.
A b-lipoproteína e o ACTH compartilham de um precursor comum a proopiomelanocortina. A lipoproteína é degradada em b-MSH, melatonina, encefalina a, g e b endorfinas. Estas são dez vezes mais potentes que a morfina. Encontram-se elevados teores no sistema límbico (região das emoções impulsivas) e no tronco cerebral (reflexos da respiração), difundindo-se por todo o cérebro e sistema espinal.

Papel dos opióides

Os opióides apresentam algumas propriedades já bem estabelecidas:

1. estimulam hormônio de crescimento (GH), ACTH e inibem hormônio folículo estimulante (FSH) , hormônio luteinizante (LH) e hormônio tireoestimulante (TSH).

2. alteram a ação dos hormônios liberadores sobre a hipófise.

Conclusão

Como podemos ver a fisiologia do papel da adrenal nos estados críticos é bastante complexa, porém, cada vez mais devemos pensar que sua falência pode estar ocorrendo. Os episódios de estresse promovem um aumento de até 10 vezes das taxas basais de cortisol. Portanto, a dosagem do nível plasmático de cortisol, que pode ser realizado a qualquer momento, fecha o diagnóstico de IA.O tratamento decorre de três itens básicos: 1. terapia de suporte (administração de fluidos, eletrólitos, nutrição, ventilação mecânica, drogas vasoativas, etc); tratamento da doença de base; e 3 a reposição de corticóides.

Referências:

Oliveira A, Nácul FE - Insuficiência adrenal em paciente crítico. JBM, 87(2):81-90,2004.

Bateman A, Singh A, et al - The immune-hypothalmic-pituitary-adrenal axis. Endocr Rev. 10:92-112,1889

Burchard K - A review of the adrenal cortex and severe inflammation: quest of the “eucorticoid” state. J. Trauma, 51:800-814,2001.

Rivers AP, Gaspari M, et al - Adrenal insufficiency in hight-risk surgical ICU patients. Chest,119:889-896,2001.

Resenha

O efeito nocivo do repouso no leito, mesmo por alguns dias, é mais evidente nos idosos. A mobilização precoce previne a intolerância ortostática, pois a posição vertical limita a ocorrência de hipovolemia e de taquicardia reflexa.

Nos últimos 30 anos a idéia de contra indicar atividades físicas para cardiopatas, foi progressivamente abandonada. Esta atitude decorreu de inúmeras publicações que evidenciaram os benefícios da atividade física em coronariopatas. Após a alta hospitalar, em nível ambulatorial ou comunitário, a utilização de exercícios dinâmicos em pacientes pós-infarto do miocárdio e nos que foram submetidos à cirurgia de revascularização, permitem um aumento da aptidão cardiovascular, essencial para o desenvolvimento de suas atividades diárias. Outras vantagens da reabilitação cardíaca incluem a diminuição da depressão e da ansiedade.

A reabilitação do idoso deve ser iniciada na fase hospitalar com a deambulação precoce, um componente importante na sua recuperação, pois auxilia o paciente na manutenção do tônus muscular e na mobilidade das articulações. Essa é a oportunidade ideal para ensinar os idosos a fazer exercícios de aquecimento antes das atividades físicas. No sentido mais amplo, todos os tipos de tratamento, como educação, aconselhamento, nutrição e treinamento físico são combinados para compor a reabilitação. Todas essas técnicas têm a finalidade de ajudar os pacientes, dentro de suas possibilidades, a retornar ao estilo de vida normal.Ao idoso, é importante a manutenção de sua orientação de tempo e lugar, o que nem sempre é fácil no ambiente de um centro de terapia intensiva. Muitos desses indivíduos têm limitações de audição e de visão, e freqüentemente a melhor terapia na restauração de sua orientação é simplesmente devolver seus óculos e os aparelhos de audição.

A reação cardiovascular aos exercícios físicos difere no idoso, devido à redução na resposta à estimulação beta-adrenérgica e à maior dependência ao enchimento diastólico no rendimento cardíaco. A elevação do débito cardíaco não é mediada pelas catecolaminas, que é traduzida pela elevação da freqüência cardíaca. Com o envelhecimento, durante o exercício ocorre acentuada elevação das pressões de enchimento do coração, o que contribui para o aumento do volume sistólico, compensando a redução da complacência cardíaca.

A adaptação fisiológica ao treinamento físico nos idosos é mais bem realizada com exercícios de menor intensidade, com maior freqüência e com duração mais prolongada.

Contra-indicações ao condicionamento físico
1. Angina instável
2. Disritmia cardíacas graves
3. Insuficiência cardíaca descompensada
4. Obstrução grave na via de saída do VE
5. Aneurisma aórtico
6. Dissecção da aorta
7. Miocardite aguda
8. Pericardite aguda
9. Doença sistêmica grave
10. Quadro infecciosa recente
11. Tromboflebite
12. Embolia sistêmica ou pulmonar recente
13. Hipertensão arterial descontrolada
14. Diabetis mellitus descontrolado
15. Limitações ortopédicas

Nos idosos, é importante preservar a função física, a mobilidade e a auto-suficiência, que contribuem para uma vida autônoma e independente, além de manter a função mental, que inclui o auto-respeito, a auto-imagem e a consciência, participando da limitação da ansiedade e da depressão.

Referências:

Resnick BM. Rehabilitation is for elderly too. Adv Clin Care 1991;6:43.

Kammer K. Die rolle der pflege in der geriatrischen rehabilitation. Z Gerontol 1992;24:77.

Wenger NK. Improvement of quality of life in the framework of coronary rehabilitation. In: Pashkow FJ, Dafoe WA, ed. Clinical Cardiac Rehabilitation. Baltimore: Williams & Wilkins, 1993;40.