Arquivo de 31/out/2007





31 - out

Hipertensão arterial de início na terceira idade

Categoria(s): Biogeriatria, Cardiogeriatria, DNT

Resenha

Por que o indivíduo sadio, ao atingir a velhice, se torna hipertenso?

Esta pergunta nos abre um amplo campo de estudo e, ao que parece, famílias inteiras seguem este caminho.

Com relação à PA pouco acima dos valores normais para o adulto jovem (120/80 mmHg), ainda não se conseguiu definir tratar de uma alteração que faz parte da “essência” do idoso, ou seja, é uma condição própria da idade. Apesar dos estudos estatísticos revelarem que o idoso tem PAs mais altas que a população jovem, definir qual o nível pressórico pode ser considerado normal para esta população é um desafio. Certo é que a hipertensão arterial sistólica isolada causa mais malefícios que a hipertensão sisto-diastólica, sendo um fator de incapacitação do indivíduo idosos.

EstudoNo estudo de Framingham, 50% dos idosos hipertensos eram portadores de hipertensão sistólica isolada; uma pequena parcela, de hipertensão diastólica; e os demais, de hipertensão sistodiastólica. Nesse estudo, a maioria dos idosos era portadora de hipertensão arterial de etiologia indeterminada, idiopática ou essencial. Apenas 10% tinham hipertensão secundária de causa renal, ou induzida por medicamentos.

Vários fatores contribuem para a hipertensão arterial do idoso. A diminuição da complacência das grandes artérias é responsável pela hipertensão sistólica. A hipossensibilidade barorreceptora aumenta a responsividade do sistema nervoso simpático. A retenção de sódio aumenta a expansão plasmática.

No intuito de discutirmos esta problemática reportaremos as pesquisas sobre a longevidade do ser humano e de seus orgãos. Os estudos biológicos revelaram que as células humanas têm a capacidade de se duplicar 56 vezes, fenômeno de Hayflick , o que permitiria ao homem uma sobrevida de aproximadamente 115 anos, mas, como sabemos isto não ocorre.

Determinados orgãos envelhecem mais precocemente que outros, como o timo, que inicia sua involução aos 20 anos de idade, levando a alterações funcionais do sistema linfócitos T, causando a sérias deficiências imunológicas.Fato semelhante ocorre com os baroceptores, que ficam com a sensibilidade diminuída com a idade, provocando distúrbios na regulação pressórica. Ao que tudo indica estes fatos se devem a manifestação de genes latentes ativados por infecções, medicamentos ou estresses psicológicos.

A ação genética é bem evidente quando estudamos a HAS nas doenças auto imunes,onde podemos identificar mediadores imunológicos celulares ou humorais que agindo como substências vaso ativas provocam isquêmia nas organelas sensopressóricas dos rins, causando aumento da viscosidade sangüínea e da resistência periférica. A hipótese que a HAS seja ocasionada pela atuação do sistema genético, é tentadora, mas a determinação dos gens envolvidos no processo é difícil pela heterogenicidade das séries caso-contrôle. Contudo acredita-se que a ação genética se deva a um sítio de “hipotética resposta imune” ligado ao sistema maior de histocompatibilidade (HLA), como HLA -A28, B27 e BW15.

Tratamento

Os principais objetivos do tratamento anti-hipertensivo são a redução do risco de doenças cardiovasculares e cerebrovasculares. No estudo de Framingham, houve alta prevalência de acidentes vasculares cerebrais, doença arterial periférica e insuficiência cardíaca. Anualmente, 1,5% das mulheres e 2% dos homens desenvolveram doença arterial coronária. Verificou-se também que o aumento da pressão arterial sistólica ou diastólica, estágio I, aumentou o índice de mortalidade cardiovascular em quatro vezes nos homens e duas vezes nas mulheres, entre 65 e 74 anos de idade. O estudo SHEP (“Systolic Hypertension in the Elderly Program)” avaliou a redução de mortalidade da população idosa submetida a terapêutica anti-hipertensiva com diuréticos e/ou bloqueadores beta-adrenérgicos. Houve redução de 36% na incidência de acidente vascular cerebral e de 27% na de infarto agudo do miocárdio.

A intervenção medicamentosa visa diminuir a morbi-mortalidade do idoso. As dificuldades em estabelecer o momento exato da terapêutica farmacológica decorrem da escassez de estudos nessa população. Os dados disponíveis não demonstram benefícios em reduzir a pressão arterial sistólica abaixo de 140 mmHg. Entretanto, níveis sistólicos > 160 mmHg aumentam o risco e as complicações de doenças cardiovasculares. Níveis sistólicos de 150 mmHg devem ser corrigidos, quando houver outros fatores de risco. A pressão arterial diastólica deve ser corrigida quando > 95 mmHg.

Ao iniciarmos o tratamento do hipertenso idoso devemos fazer algumas considerações sobre o comportamento do seu organismo, no sentido de esquematizarmos melhor a terapêutica empregada. Um ponto importante é o chamado ritmo circadiano que compreende as variações normais que ocorrem nos parâmetros vitais do ser humano num período aproximado de 24 horas.

Alguns autores verificaram que o pico de incidência do acidentes vasculares cardíacos e cerebrais ocorrem ao redor das 10:00 horas e esta na dependência da elevação rápida da pressão arterial que normalmente ocorre entre as 6:00 e 9:00 horas. A terapêutica eficiente teria efeito benéfico na prevenção destas complicações.

Na terceira década tem início uma série de fenômenos fisiológicos que influem sobremaneira nos equilíbrios homeostáticos, como a diminuição da perfusão renal, com conseqüênte diminuição do fluxo de filtração glomerular. Em um indivíduo de 90 anos a capacidade de filtração glomerular é reduzida à metade e há perda de 30 % da massa renal, só não havendo uremia e retenção importante de escórias pela poliúria compensatória do idoso.

O organismo do idoso, em decorrência das alterações do envelhecimento, esta propenso a ter graves reações idiosincrásicas, devendo-se tomar muito cuidado na associação de fármaco (polifarmácia).

Apesar do uso freqüente de diuréticos e bloqueadores beta-adrenérgicos, outros agentes anti-hipertensivos podem ser igualmente eficazes, com menos efeitos colaterais. Os bloqueadores beta-adrenérgicos têm indicação preferencial na hipertensão associada a angina ou infarto do miocárdio prévio. Os bloqueadores dos canais de cálcio constituem indicação de escolha nos hipertensos idosos com doença arterial coronária associada. Os inibidores da enzima de conversão da angiotensina e os bloqueadores alfa adrenérgicos são preferíveis em hipertensos com doenças associadas, nas quais os tiazídicos e os bloqueadores beta-adrenérgicos são contra-indicados, como diabetes, insuficiência cardíaca e doença pulmonar obstrutiva crônica.

A intervenção anti-hipertensiva no idoso diminui o risco de doenças cardiovasculares. Entretanto, a redução das cifras tensionais constitui apenas um dos objetivos, devendo ser complementada pela identificação e correção dos outros fatores de risco.

No seguimento dos hipertensos idosos os efeitos colaterais dos medicamentos devem ser rapidamente detectados e corrigidos evitando-se a cronicidade dos sintomas e mesmo o óbito. Este relevantes fatos justificam uma avaliação detalhada dos sintomas nos controles dos retornos, nunca um rápido e sumário exame clínico somente com o intuito de saber se a PA está eficazmente controlada

Papel do estado psicológico

A avaliação e controle do estado psicológico do paciente hipertenso idoso e importante e beneficia muito o tratamento. O idoso comumente apresenta-se com graus variados de ansiedade , decorrente de uma reação de defesa contra uma agressão percebida ou real, com tendência ao isolamento, à solidão e rejeição, sendo estes fatores, por si só, desencadeantes ou mantenedores da hipertensão arterial. Muitas vezes o idoso se julga inoportuno e pouco importante para ocupar o horário do médico e de seus auxiliares tão atarefados. O simples fato do médico colocar-se à sua disposição para ouvi-lo, além de demonstrar que o mesmo é importante para a sociedade reduz seu estado de ansiedade, permitindo a detecção precoce das possíveis reações adversas dos medicamentos.

Veja – V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão  Arterial .  Sociedade Brasileira de  Cardiologia, Sociedade Brasileira de Hipertensão e Sociedade Brasileira de Nefrologia.
Referências:

Hall PM. Hypertension in women. Cardiology 1990;74(suppl 2):25.

Klein CH et al. Relatório de pesquisa: hipertensão arterial na Ilha do Governador, Rio de Janeiro. MFRJ/ENSP/FIOCRUZ 1992.

Santos FRG. Prevalência de hipertensão arterial em idosos residentes no distrito de São Paulo: influência de fatores relacionados com a composição da população. [Tese de Mestrado] São Paulo, Departamento de Epidemiologia da Escola Paulista de Medicina, 1993.

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