19 - out
  

Diabetes Mellitus – Retinopatia diabética

Categoria(s): Endocrinologia geriátrica, Oftalmologia geriátrica, Programa de saúde pública




Resenha

A retinopatia diabética (RD) é uma das principais causas de cegueira em todo mundo, Estimando-se que a cegueira é 25 vezes mais comum em pessoas com diabetes que naquelas sem a doença. A RD é um distúrbio ocular bem caracterizado, crônico e de ameaça à visão que, ao final, se desenvolve em certo grau em praticamente todos os pacientes com diabetes mellitus. Na avaliação oftálmica, a RD pode ser detectada em seus estágios iniciais. As terapias existentes são efetivas quando administradas no momento apropriado durante o processo da doença. Sobretudo, o controle glicêmico sistêmico está associada a um retardo no início e a uma desaceleração na progressão da RD. Por tanto, uma compreensão da patogênese, história natural e opções terapêuticas disponíveis para pacientes com RD é crucial, pois mais de 90% da perda visual resultante da RD pode ser prevenida com as medidas terapêuticas e preventivas adequadas.

Lesões oculares causadas pelo diabetes

Anatomia do olho

O diabetes pode afetar quase todas as estruturas oculares (figura). Entretanto, as características e as alterações mais comuns ocorrem na retina. A isquemia dos nervos cranianos III, IV e VI induzida pelo diabetes pode resultar em pálpebras caídas, anormalidades de motilidade ocular, ou ambos, como resultado do comprometimento da inervação dos músculos oculares. Erosões corneanas, úlceras corneanas, cataratas e retardo em cicatrização de feridas também refletem o estado diabético geral. Entretanto, a maior parte da perda visual associada surge de complicações que envolvem a neovascularização da retina (ou íris) ou a vasopermeabilidade aumentada da vasculatura retiniana.

A RD geralmente progride através de estágios bem caracterizados. Todos os pacientes com diabetes de 20 anos ou mais de duração apresentam um certo grau de retinopatia, embora as alterações pré-clínicas em fluxo sangüíneo, número de pericitos e espessamento de membrana basal possam ocorrer bem antes. Cada estágio está associado a alterações patológicas típicas.

Os estágios clínicos anteriores ao desenvolvimento da neovascularização são denominados retinopatia diabética não-proliferativa (RDNP). A RDNP é subdividida nas categorias leve, moderada, grave ou muito grave, dependendo do tipo e da extensão da patologia clínica presente. Pode ocorrer uma permeabilidade vascular aumentada neste ou em qualquer estágio posterior. À medida que a doença progride, a perda gradual da microvasculatura retiniana resulta em isquemia retiniana. Anormalidades em calibre venoso, anormalidades microvasculares intra-retinianas (AMIRs) e derrame vascular mais grave são reflexos comuns desta não-perfusão retiniana crescente. Uma vez que ocorra a neovascularização induzida pela isquemia, a doença é chamada de retinopatia diabética proliferativa (RDP) (figura). A neovascularização pode surgir no disco óptico (neovascularização do disco) ou em algum outro lugar da retina (neovascularização alhures). Os novos vasos são frágeis e propensos ao sangramento, resultando em hemorragia vítrea. Com o tempo, a neovascularização tende a sofrer fibrose e contração, resultando em tração retiniana, lacerações retinianas, hemorragia vítrea e descolamento de retina.

Retinopatia diabética

Vasos neoformados também podem surgir na íris, resultando em glaucoma neovascular.

Tratamento

Os cuidados preventivos iniciados pelo paciente, manutenção de um controle glicêmico ótimo e a insistência na avaliação oftalmológica de rotina, comprovadamente reduzem o risco de perda visual. Uma vez que tenham surgido as complicações visualmente significativas do diabetes, o sustentáculo da terapia é a fotocoagulação a laser. A fotocoagulação por dispersão (panretiniana) para o tratamento de RD proliferativa é efetiva na prevenção de perda visual grave.

A fotocoagulação focal para o tratamento de edema macular clinicamente significativo é um pouco menos efetiva, embora metade da perda visual moderada possa ser prevenida desta maneira. Se a aplicação da fotocoagulação a laser não for possível ou for ineficaz, a cirurgia de vitrectomia via pars plana é também útil na prevenção de comprometimento visual

Referências

Aiello LP, Gardner TW, King GL, et al.: Diabetic retinopathy: technical review. Diabetes Care 1998, 21:143–156.

Cavallerano J: Diabetic retinopathy. Clinical Eye and Vision Care 1990, 2:4–14.

Kahn HA, Hiller R: Blindness caused by diabetic retinopathy. Am J Ophthalmol 1974, 78:58–67.

The relationship of glycemic exposure (HbA1c) to the risk of development and progression of retinopathy in the Diabetes Control and Complications Trial. Diabetes 1995, 44:968–983.

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