29 - set
  

Tromboembolismo Venoso

Categoria(s): Cardiogeriatria, Emergências




Resenha

Colaboradora : Dra Mônica Cristine Jove Motti *

* Médica geriatra

O tromboembolismo venoso (TVE) torna-se mais freqüente a medida que a população envelhece, pois o idoso apresenta com maior freqüência fatores de risco como a imobilidade, cirurgia (artroplastia), insuficiência venosa crônica, insuficiência cardíaca congestiva, câncer e outras doenças.

Os trombos venosos são depósitos intravasculares, compostos de fibrina e hemácias, com um componente variável de plaquetas e leucócitos. Formam-se em regiões de fluxo alterado em grandes seios venosos, em recessos de cúspides valvares, ou em um seguimento exposto a trauma direto. O trombo no período de 7 a 10 dias se adere a parede do vaso onde sofre um processo inflamatório deixando uma cauda flutuante. Depois o trombo é invadido por fibroblastos, resultando na cicatrização da parede venosa e em destruição das válvulas.

Os fatores ligados à patogênese de trombose venosa compõem a tríade de Rudolf Virchow em 1856: trauma local na parede da veia, hipercoagulabilidade e estase venosa.

O TVE tem como principais entidades a Trombose Venosa Profunda (TVP) e a Embolia Pulmonar (EP) e outras complicações como a TVE recorrente e a síndrome pós-trombótica.

trombose venosaA trombose venosa profunda (TVP) consiste na presença de um trombo em uma veia profunda, obstruindo o fluxo sanguíneo total ou parcialmente, mais as alterações inflamatórias na parede venosa. É divida em duas categorias: Trombose venosa da perna, onde o trombo fica confinado nas veias profundas e Trombose venosa proximal, onde o trombo se aloja em veias poplítea, femoral ou ilíaca, com pior prognóstico.

A embolia pulmonar (EP) é uma obstrução das artérias pulmonares ou de seus ramos causada por um coágulo sanguíneo ou por outro material levado pelo sistema circulatório como ar, gordura, medula óssea, células tumorais, corpos estranhos ou cimento ortopédico. Observa-se que 90% das causas da embolia pulmonar são provenientes do trombo , no caso originários da trombose venosa profunda.

Fatores de risco para a TVP

A trombofilia é definida como a tendência à trombose decorrente de alterações hereditárias ou adquiridas da coagulação ou da fibrinólise, que levam a um estado pró-trombótico. Mesmo com uma predisposição genética, é necessário um fator predisponente ambiental para desencadear um quadro completo de trombose.

Anormalidades moleculares heredirárias : deficiência de antitrombina III, deficiência de proteína C e proteína S, disfibrinogenemia , resistência à proteína C ativada (fator V de Leiden) , além da mutação G20210A do gene da protrombina.

Outras anormalidades laboratoriais hereditárias com possível associação com trombose são: deficiência de plasminogênio e diminuição de atividade do ativador do plasminogênio.

Os principais fatores adquiridos são: a presença de anticorpos antifosfolipídios, malignidade e quimioterapia para câncer. E os menos freqüentes são a hemoglobinúria paroxística noturna, doenças mieloproliferativas e síndrome nefrótica.

Fatores de risco: cirurgias ou traumatismos, principalmente as ortopédicas de quadril e joelho , a idade por causa das alterações da parede do vaso sanguíneo e a diminuição da atividade fibrinolítica do idoso, associado a imobilidade prolongada, ao câncer e ao acidente vascular cerebral, aumentando os riscos de tromboembolismo.

A imobilização prolongada que ocorre nas viagens ou nos períodos pós-operatório podem lever a TVP.

Pacientes após o AVC (Acidente Vascular Cerebral) isquêmico e agudo pode apresentar a TVP como complicação no membro paralisado.

Diagnóstico- sinais e sintomas da TVP

Os sintomas clássicos são o aumento do volume da perna, com edema que se inicia no tornozelo, podendo haver dor ou hipersensibilidade local, um aumento discreto de temperatura da pele, usualmente na panturrilha ou coxa.

A presença do sinal de Homans que é a dor à dorsoflexão passiva do pé com a perna estendida aparece em 50% dos casos.

A phlegmasia alba dolens, inflamação dolorosa branca , é o nome dado à trombose íleo-femoral, que cursa com dor e edema.

A phlegmasia cerulean dolens é a trombose venosa maciça íleo-femoral e de outras veias, que cursa com edema, cianose, ausência de pulso, diminuição da temperatura e dor intensa. Alto risco de embolia pulmonar.

Diagnóstico diferencial da TVP inclui a tromboflebite superficial, celulite, ruptura muscular ou tendinosa, distensão muscular, artropatias do joelho, ruptura de cisto poplíteo, vasculite cutânea e linfedema.

Exames complementares para TVP

1- Veno ou flebografia- é injetada um material radiopaco em uma veia do dorso do pé e pelo RX observa-se as áreas de bloqueio. Ela é cara e não pode ser repetida com freqüência, e também pode levar a formação de trombos;
2- Ultra-sonografia com duplex pode ser precisa na identificação das veias. Não é invasivo e é indolor, não requer radiação e pode ser repetido regularmente;
3- Ressonância magnética apesar de cara, não é invasiva, pode se ver a pelve, porém não pode ser usada em pacientes com marcapasso e em pacientes que tem claustrofobia;
4- Pletismografia mede as diferenças da pressão sanguínea em diversos pontos da perna para identificar os bloqueios. Porém alto índice de falso positivo.

Fatores de risco para embolia pulmonar

Constituem fatores de risco para a embolia pulmonar: Obesidade, tabagismo, infarto agudo do miocárdio, insuficiência cardíaca congestiva, hipertensão arterial, o estrogênio, raloxifeno. A doença infamatória intestinal, veias varicosas e uso prolongado de cateteres venosos profundos são fatores predisponentes, assim como a história de TVP anteriormente.

Diagnóstico – sinais e sintomas da embolia pulmonar

O quadro pode apresentar-se inespecífico porém os sinais e sintomas são: dispnéia, frequencia respiratória maior que 20 rpm, dor torácica, freqüência cardíaca maior que 100bpm, tosse, síncope e hemoptise.

Diagnóstico diferencial da EP inclui a pneumonia, atelectasia, asma brônquica e dores musculo-esquelética da caixa torácica.Espasmo esofagiano, pericardite ou pleurite e ansiedade.
Obs: nos idosos, 10% das embolias podem levar a um quadro de infarto pulmonar, 3 a 7 dias após a embolia.

No paciente idoso a embolia pulmonar pode apresentar-se com manifestações incomuns como arritmia, febre baixa persistente, insuficiência cardíaca inexplicável, confusão mental e broncoespasmo.

Exames complementares para a embolia pulmonar

1- Dosagem Plasmática do d-Dímero – positiva em mais de 90% das EP, porém não é específico;
2- Gasometria arterial - hipoxemia com alcalose respiratória, ajuda no fator de usar a oxigenoterapia;
3- Raio X de tórax – pode estar normal. Em pacientes com mais de 70 anos pode-se encontrar: cardiomagalia, congestão pulmonar, derrame pleural e elevação hemidiafragmática. Outras características: oligoemia focal (sinal de Westermark), uma opacidade cuneiforme acima do diafrágma (cunha de Hampton) entre outras;
4- ECG – inversão de onda T em derivações anteriores V1-V4, o padrão de S1-Q3-t3 é associado com EP;
5- Ecocardiograma – sobrecarga ventricular direita que ocorre no paciente com EP;
6- Cintigrafia Pulmonar de perfusão e ventilação – principal exame, porém os resultados são indefinidos, levando a pensar na probabilidade de acordo com a clínica;
7- Angiografia pulmonar - padrão ouro para o diagnóstico, detecta êmbolos de até 1 a 2mm;
8- Tomografia computadorizada do Tórax – defini se existe ou não trombo;
9- Angioressonância magnética – utilizado em casos de disfunção renal, pode avaliar a função ventricular direita e esquerda.

Tratamento:

Medicamentoso: heparina não fracionada, as heparinas de baixo peso molecular, a warfarina e os agentes trombolíticos.

Não medicamentoso: Na admissão no hospital o paciente pode usar as meias elásticas de compressão graduada e aparelho externo de compressão; movimentos e a reabilitação podem ser feitos no dia seguinte da cirurgia se for o caso; fisioterapia incluindo arco de movimentar e treinamento de marcha e exercícios isotônicos e isométricos, precoce. Aparelhos de compressão pneumática também são utilizados.

Concluindo

A Trombose venosa profunda é uma doença grave, que pode levar o paciente a um quadro de embolia pulmonar com alto índice de mortalidade. Por este motivo deve-se focar a profilaxia da doença para melhorarmos esses índices prevenindo a ocorrência de embolia pulmonar e da própria TVP. Os idosos por causa do envelhecimento natural da parede dos vasos, das alterações de coagulação, das diversas doenças adquiridas durante a sua história de vida, tornam-se mais susceptíveis a ter a TVP, principalmente após uma cirurgia ortopédica ou mesmo urológica , entre outras, por isso devemos ficar atentos e usar de todas as armas para um diagnóstico precoce, um tratamento eficaz e principalmente uma profilaxia adequada. A profilaxia reduz em 2/3 os casos de TVP e 1/3 os casos de embolia pulmonar.

Referências:

1-Bukman,S -Tromboembolismo Venoso. Tratado de Geriatria e Gerontologia; ed.Guanabara-RJ;cap39,pg.325-337,2002.

2-Rizzatti,EG & Franco, RF. Tratamento da TVP.Medicina Ribeirão Preto,34;269-275,jul/dez2001. [on line]

3- Palma,I-Trombose Venosa Profunda,traduzido.portal Sbot, [on line]

4-Duque,CA -Trombose Venosa Profunda. Rev Angiologia e Cirurgia Vascular,RJ,vol10,2001 [on line]

Tags: , , , ,




Comentário integrado ao Facebook:


7 Comentários »

  1. taisa' comenta:

    7 maio, 2008 @ 8:14 PM

    EU TENHO 18 ANOS EU2 TENHO VASOS ISSO É NORMAL?

  2. Carmencita Balestra comenta:

    30 novembro, 2008 @ 1:49 PM

    Tenho 54 anos e já tive vários eventos de TVP ( nos 4 membros). Estou em tratamento há 3 semanas devido há um AVT, seguido de uma Trombose no braço devido trauma nas veias pelo soro ou punções para exames.Sou sedentária, embora professora de Educação física atuante até há 4 anos. Não fumante. PA abaixo de 12 sempre.
    Estou anti coagulada, com TP acima de 9. Me sinto perdida e assustada. Quais os sinais de TP exessivamente alto? Mesmo em tratamento quando pedir ajuda (emergencia)?
    Agradeceria as informações. Carmencita balestra

  3. Anamariamachadosoares comenta:

    17 dezembro, 2009 @ 8:47 AM

    Apesar de ser leigo no assunto, É de muita serventia pois à um ano atraz tive TVP. Hoje continuo com o tratamento mas sempre gosto de me informar a respeito de novas pesquisas sobre a doença, Gostaria que minha perna parasse de inchar…Será que um dia vai curar de tudo sem que eu tenha que usar meias elasticas e tomar anticoagulante e remedio para a circulação?
    Meus medicos disseram que devo perder 30 kilos, fazer caminhada duas vezes ao dia com duração de uma hora cada,dormir com um calço de dez centimetros nos pés da cama.Mas mesmo assim ainda incha e doí muito…
    E para piorar disseram-me que não tem cura. Que a valvula da perna jamais reabilitará.
    Mas quando leio este estas novas pesquisas tenho esperança da cura.

  4. elias comenta:

    21 dezembro, 2010 @ 10:09 AM

    não sei como aconteceu,maas minha cunhada susi derepente está enternada no hospital renascença em osasco com 46 anos.
    constatado pelo medico um avc, não entendo muito mas pelo que vejo minha cunhada está com à perna esquerda imensa na região da batata da perna, a boca virou para esquerda, paralisou braço e perna esquerdo.
    o médico não diz que ela vai sair da UTI, ontem dia 20 de dezembro 2010. disseram para MÃE dela que o estado dela é muito ruim, que esta do mesmo jeito desde 4uarta feira, quando deu entrada no hospital. o hospital renscença não tem recursos creio eu a não ser maternidade…
    gostaria muito que alguém fizesse o possível, pra salvar minha cunhada susi vieira dos santos…
    estou no pc lendo e vendo os sintomas de avc e tromboembulismo.
    os médicos disseram que não tem como fazerem alguns exames como ressonancia magnética, ultrassom, raio x, tem que levar minha cunhada para jundiai no estado que está. é possivel alguém nos ajudar.. ela tem 03 filhos, 01 pequeno,é a dona da casa.
    obrigado por deixar desabafar…

  5. edna veras comenta:

    27 agosto, 2011 @ 9:40 AM

    em novembro de 2009 no oitavo mes de gestaçao tive tromboembolismo,diagnosticado como heterozigose.fiquei 2 meses internada,faço ate hoje e talvez por toda minha vida.

  6. Damiana m p s comenta:

    21 julho, 2012 @ 2:51 AM

    Minha filha tem23 anos e tem saaf e lupus e vai faser uma sirurgia para colocar uma protese de femu qual o risco que ela tem de ter uma trombose ela esta com muito medo de faser essa sirurgia

  7. Thamara Dias comenta:

    8 agosto, 2012 @ 6:05 PM

    Oi meu nome é Thamara meu primo esta enternado ha duas semanas no hospital,os medicos nao nos informa realmente o exato problema dele dizem que ele esta com tromboembolia e problemas cardiacos e a trombose esta afetando outras partes do corpo.Ele tem 28 anos e nunca teve problema relacionado com estas doenças ele tem ja uns 3 anos com escrisofenia.por favor me de um esclarecimento sobre o assunto eu acho que o hospital esta tratando das doenças com inegligencia.Obrigada

Deixe seu comentário aqui !