Editorial

As propriedades terapêuticas das plantas podem ser tão eficazes quanto os remédios industrializados e sintetizados, geralmente com efeitos colaterais menores. Em países e comunidades nas quais o acesso a médicos e hospitais é limitado, os remédios feitos de ervas são a forma principal de medicina.

Nos seus primórdios, a indústria farmacêutica baseava-se na sua capacidade de isolar determinados componentes da planta, tidos como medicinais, e torná-los disponíveis em uma forma mais pura. Contudo, os herbalistas alegavam que a natureza colocou na mesma erva outros ingredientes que se equilibram com os componentes mais poderosos. Esses, embora relativamente menos poderosos, poderiam ajudar a servir de intermediário, sinergista ou contrapeso quando trabalhavam de forma harmônica com o ingrediente mais poderoso. Portanto, ao usar ervas na sua forma completa, o processo de cura do corpo utiliza todos os ingredientes oferecidos pela natureza de uma forma mais equilibrada.

As ervas podem ser muito potentes, portanto é importante regular sua dosagem. A maioria dos remédios vendidos sem receita médica são muito fortes. Atualmente, em muitos países industrializados, as ervas são receitadas por médicos e preparadas e vendidas em farmácias de manipulação. Em nosso pais, existem vários cursos de pós-graduação em medicina fitoterápica, dotando aos médicos deste antigo e poderoso arsenal terapêutico.

As ervas realmente têm muitas funções curativas no corpo, mas devem ser usadas adequadamente, nunca indiscriminadamente. Devemos lembrar que nem toda a planta é benéfica. Há plantas venenosas e algumas até fatais, principalmente se utilizadas por muito tempo. Certas ervas devem ser usadas apenas durante o tratamento, não mais do que seis meses de cada vez. Visto que as ervas contêm ingredientes ativos, você deve estar ciente de que alguns desses elementos podem interagir de forma negativa com outros medicamentos sendo administrados. Portanto, é importante consultar um médico que tenha experiência com fitoterápicos, e não usar esses medicamentos, apenas porque fêz bem para um amigo ou conhecido.

Conceitos

Denomina-se parada cardiorespiratória a interrupção súbita e inesperada da atividade mecânica ventricular útil e suficiente para manter o débito cardíaco, em indivíduos sem moléstias de fase terminal.

Nos portadores de doença grave, em fase terminal, a parada cardíaca nada mais é do que a conseqüência natural da evolução da doença.

A parada cardiorespiratória pode se apresentar nas seguintes formas:
fibrilação ventricular; taquicardia ventricular; assistolia ventricular; ritmo agônico ou dissociação eletromecânica.

Tratamento

O socorro básico, que pode ser prestado por pessoal treinado ou médico, consiste no reconhecimento do estado de parada cardiorespiratória, ou seja parada de circulação, pela ausência de pulsos carotídeos e de respiração, perda de consciência, palidez, cianose e pele marmórea.

Devemos chamar atenção que nos casos de choque podemos ter os mesmos sinais descritos acima porém os pulsos existem e são filiformes (pulsos finos), portanto não existe parada circulatória.

Uma vez constatado estado de parada cardiorespiratória devemos tentar o retorno dos batimentos cardíacos com um vigoroso golpe com o lado unar da mão fechada (soco) na região esternal. Esta manobra pode ser repetida por mais duas a três vezes, e em muitos casos faz com que o coração retorne ao seu ritmo.

O tempo de parada é muito importante pois o cérebro resiste pouco a hipóxia (aproximadamente 4 minutos), após o qual as lesões podem ser irreversíveis.
Em vista disto, imediatamente deve-se procurar desobstruir as vias aéreas e iniciar a ventilação (boca-boca, boca-narina, mascaras, entubações).

O rítmo da ventilação deve ser de 1 ventilada para 5 massagem externas, ou 3 ventiladas para 15 massagens externas.

Massagem cardíaca

A massagem cardíaca é a manobra inicial e muitas vezes salvadora nos casos de parada cardíaca. Geralmente é realizada a tórax fechado como descrita por Kouwenhoven, um engenheiro do grupo de pesquisas do “John Hopkins University”em 1960, ou a tórax aberto em locais apropriados e executados por médicos.

A técnica consiste na aplicação rítmica e seriada de pressão sobre a metade inferior do esterno (figura). O socorrista apóia a base de uma das mãos nessa região e a outra mão sobre a primeira, entrelaçando os dedos. Seus braços devem ficar retos, transmitindo ao esterno da vítima a pressão exercida pelo peso de seus ombros e tronco.

O esteno do adulto deve sofrer pressão suficiente para deprimi-lo de 3 a 5 cm, para tanto devemos lembrar que a vítima deve estar deitada no chão ou sobre uma superfície dura.
Tão logo, quanto possível devemos enviar a vítima para uma unidade de ressuscitação e providenciar um eletrocardiograma para definir o ritmo cardíaco e proceder as demais manobrar de ressuscitação com cardioversão elétrica e equilíbrio ácido-básico, e utilização de farmacos de suporte como adrenalina e bicarbonato.

A desfibrilação elétrica é a principal determinante na sobrevida dos pacientes com parada cardiorespiratória por fibrilação ventricular (ritmo anárquico acelerado dos ventrículos, que só pode ser diagnosticado no eletrocardiograma).

A American Heart Association recomenda um choque inicial com carga de 200 J e, se não houver reversão, seguido imediatamente, de outros 2 choques 200 a 300 J e de 400 J. Se houver refratariedade deve-se fazer massagem cardíaca externa e ventilar, antes de novos choques. Pode-se usar adrenalina endovenosa.

Se a fibrilação ventricular for repetitiva, deve-se fazer a correção de hipopotassemia, hipomagnesemia e eventuais distúrbios do equilíbrio ácido-básico.

Complicações

As complicações mais freqüentes das massagens cardíacas, especialmente nos idosos, são:

- fraturas de costelas

- afundamento de tórax

- pneumotórax, hemotórax e pneumomediastino

- tamponamento cardíaco [on line]

- contusão cardíaca [on line]

Referências:

Bianco ACM, Timerman A - Parada cardíaca no pós-operatório de cirurgia cardíaca. Revista da SOCESP set/out 2001 vol11. n.5:990-999.

Bianco ACM, Ramires JAF, Timerman A - Ressuscitação Cardiopulmonar/Clinicas Brasileiras de Terapia Intensiva. São Paulo: Editora Ateneu;1998.

Mais comum em indivíduos entre 40 e 60 anos, pode iniciar de forma insidiosa ou agudamente após trauma local ou uso excessivo do calcanhar (atletas, longas caminhadas), sapatos inapropriados ou não apresentar causa específica (idiopática).

Os pacientes apresentam dor na área plantar do calcâneo, pior pela manhã ao colocar o pé no chão, sendo mais severa durante os primeiros passos, com melhora posterior e piora no final do dia. A dor é descrita como uma queimação, profunda, ocasionalmente lancinante e é o resultado de alterações degenerativas na origem da fáscia plantar e da periostite por tração do tubérculo medial do calcâneo (ver figura anatômica). Com o passar do tempo e com o estresse repetitivo podem ocorrer microtraumas na origem da fáscia, gerando um processo inflamatório local, e posteriormente a imagem radiológica de um”esporão” .

O tratamento recomendado é relativo, diminuição de atividades que produzam estresse sobre o calcanhar, utilização de palmilhas e órteses, antiinflamatórios não hormonais.

Referências

1. Hoppenfeld S - Exame do pé e tornozelo. In: Propedêutica ortopédica. São Paulo, Atheneu, 1996. p. 207-248.

2. Pinals RS - Traumatic arthritis and allied conditions. In: Koopman WJ. Arthritis and allied conditions. A textbook of rheumatology. 13th ed, Pensylvania, Williams and Wilkins, 1993.p.1767-1771.

3. Araujo NC; Fermandes JA - Reumatismos de partes moles - II. Membros inferiores. Elementos Básicos de Diagnóstico. Temas de Reumatologia Clínica Junho2003;v.4(2):38-42.

Veja - 08/02/2008 - Esporão do calcâneo - Dúvidas e respostas.

Editorial

Colaboradora: Angela Terezinha Faveri Fornari *

* Nutricionista e pós-graduanda do curso Saúde e Medicina Geriátrica da Metrocamp

As complicações agudas do diabetes são aquelas que se instalam rapidamente, em horas ou dias e a hipoglicemia é uma delas. É grave e implica risco de vida, caso o paciente não seja tratado a tempo. As complicações agudas do diabetes em geral são dramáticas, pois os pacientes estão bem e, em pouco tempo, parecem estar gravemente enfermos.

A maioria dos casos de hipoglicemia ocorre em indivíduos diabéticos e está relacionada a medicamentos. A hipoglicemia não relacionada a medicamentos ainda pode ser subdividida em hipoglicemia de jejum, a qual ocorre após um período de jejum, e hipoglicemia reativa, a qual ocorre como uma reação à ingestão de alimentos, normalmente de carboidratos.

A hipoglicemia é um distúrbio em que a concentração de açúcar do sangue encontra-se anormalmente baixa. Endocrinologistas geralmente consideram os seguintes critérios para comprovar se os sintomas do indivíduo podem ser atribuídos à hipoglicemia:

1. Sintomas conhecidos como sendo causados por hipoglicemia.

2. Baixo nível de glicose no momento que os sintomas ocorrem.

3. Reversão ou melhora dos sintomas quando o nível de glicose volta ao normal.

Porém, nem todos aceitam esse critério sugerido de diagnóstico, e até o nível de glicose baixo o suficiente para definir hipoglicemia tem sido fonte de controvérsia. Para muitos propósitos, níveis de glicose no plasma abaixo de 70 mg/dl ou 3,9 mmol/L podem ser considerados hipoglicêmicos, mas esses valores são muito variáveis de um indivíduo para outro.

O nível preciso de glicose considerado baixo o suficiente para definir hipoglicemia depende de: (1) método de medição, (2) idade da pessoas, (3) presença ou falta de sintomas, e (4) o propósito da definição.

Em idosos a hipoglicemia pode ocasionar efeitos de derrame localizado.

O quadro é assustador: fome súbita, fadiga, tremores, tontura, batedeira, suores, pele fria, pálida e úmida, turvação da vista, dor de cabeça, dormência nos lábios e língua, irritabilidade, desorientação, mudança de comportamento, convulsões e até perda de consciência. Tais sintomas podem ser observados isoladamente ou em grupo, mas a conduta é sempre a mesma para melhorar a taxa de açúcar no sangue, isto é, elevar rapidamente o nível. Caso não corrigida rapidamente, a glicemia pode ficar cada vez mais baixa. Hipoglicemia noturnas podem se manifestar com pesadelos e gritos, além dos sintomas mencionados.

A hipoglicemia mais grave reduz o suprimento de glicose ao cérebro, provocando tontura, confusão mental, fadiga, cefaléias, comportamento inadequado que pode ser confundido com embriaguez, incapacidade de concentração, alterações visuais, convulsões epileptiformes e coma. O cérebro é particularmente sensível à concentração sérica baixa de glicose, pois a glicose é sua principal fonte energética

Tanto a ansiedade quanto o comprometimento da função cerebral são sintomas que podem iniciar de forma lenta ou abrupta, evoluindo de um desconforto discreto a uma confusão mental grave ou a uma crise de pânico em questão de minutos.

O consumo de álcool, normalmente em indivíduos que bebem muito sem consumir qualquer alimento durante um longo período (o que provoca a depleção dos carboidratos armazenados no fígado), pode causar uma hipoglicemia suficientemente grave para causar estupor, e os profissionais do serviço de emergência podem não se dar conta que um indivíduo em estado de estupor cujo hálito cheira a álcool encontra-se em hipoglicemia e não simplesmente embriagado.

No idoso, os sintomas adrenérgicos (suor, taquicardia e tremores), muitas vezes não são percebidos e a primeira manifestação da hipoglicemia é o estado confusional agudo, gerando um grande problema, pois a confusão faz com que o idoso busque solução para a reversão da hipoglicemia. A monitoração da glicemia capilar pode proporcionar um diagnóstico mais rápido e preciso , uma vez que a sintomatologia não é clássica.

A hipoglicemia, que é um distúrbio evitável, pode ocorrer nas seguintes situações:
1. quando o diabético omite refeições, atrasa suas refeições ou come muito pouco
2. quando apresenta vômitos e diarréia
3. quando pratica exercícios físicos excessivos (esportes ou trabalho pesado), principalmente não estando bem alimentado
4. por doses excessivas de insulina ou hipoglicemiantes orais
5. por excesso de bebidas alcoólicas, que impedem a liberação de glicose pelo fígado

Tratamento

O tratamento da hipoglicemia deve iniciar-se o mais prontamente possível. O objetivo imediato do tratamento é elevar o açúcar no sangue, que se encontra muito baixo, restaurando o bem estar. O açúcar sangüíneo pode subir ao valor normal em minutos da seguinte forma: consumindo por conta própria ou recebendo de outra pessoa 10-20 g de carboidrato. Pode ser em forma de alimento ou bebida caso a pessoa esteja consciente e seja capaz de engolir.

Oferecer balas, açúcar ou líquidos com duas colheres de sopa de açúcar em meio copo do líquido. Se a pessoa estiver em coma ou se recusar a colaborar, coloque um lenço entre as arcadas dentárias e introduza colheres de café com açúcar entre a bochecha e a gengiva, massageando-a por fora.

A quantidade necessária de carboidratos para refazimento na hipoglicemia, pode ser obtida de:
* 100-200 mL de suco de laranja, maçã ou uva
* 120-150 mL de refrigerante comum não dietético
* uma fatia de pão
* quatro biscoitos do tipo cracker
* uma porção de qualquer alimento derivado de amido

O amido é rapidamente transformado em glicose, mas a adição de gordura ou proteína retarda a digestão, com a finalidade de manter a absorção lenta e constante de carboidratos pelo trato gastrintestinal. Os sintomas começam a melhorar em 5 minutos, embora demore 10-20 min até a recuperação completa. O abuso de alimentos não acelera a recuperação e se a pessoa for diabética isto simplesmente causará uma hiperglicemia mais tarde.

Se a pessoa está sofrendo de efeitos severos de hipoglicemia de maneira que não possa ou não deva (devido a convulsões ou inconsciência) ser alimentada, pode-se dar a ela uma infusão intravenosa de glicose ou uma injeção de glucagon, a consciência retorna aproximadamente em cinco minutos, permitindo ingerir um lanche para se refazer.

Os indivíduos não diabéticos com tendência à hipoglicemia geralmente conseguem evitar os episódios, consumindo freqüentemente pequenos lanches ao invés das três refeições diárias habituais.

Os indivíduos com tendência à hipoglicemia devem carregar consigo um cartão ou uma pulseira para informar à equipe de emergência sobre a sua condição. É importante que os amigos e parentes da pessoa com diabetes saibam que ela está em uso de insulina ou de hipoglicemiante oral. Assim, já poderão fazer o diagnóstico de hipoglicemia.

Quanto melhor o controle do diabetes, maior o risco de hipoglicemia, daí a importância também da monitorização da glicemia mais vezes tanto para evitar a hipo, como também para que não se coma em excesso na correção dela, o que invalidaria os esforços para manter o controle. A monitorização permite que o paciente, individualmente, avalie sua resposta aos alimentos, aos medicamentos (especialmente à insulina) e à atividade física praticada.

Para isso, existem modernos aparelhos. A concentração de açúcar no sangue pode ser dosada em casa, utilizando uma gota de sangue, obtida através da punção do dedo no momento em que os sintomas ocorrem, e um dispositivo que controla a concentração sérica de glicose, os glicosímetros, de fácil utilização e que nos fornecem o resultado da glicemia em alguns segundos. Siga as orientações do seu médico quanto ao número de testes que deve ser realizado.

Referências

ALBUQUERQUE Reginaldo. Hipoglicemia. Sociedade Brasileira de Diabetes.[on line]

Diabetes Mellitus. [on line]

FAJANS, Stefan S. Diabetes Mellitus; Hipoglicemias. Manual Merck, Seção 13 - Distúrbios Hormonais, Capítulo 148 – Hipoglicemia. [on line]

FELDMAN Jane. COMPLICAÇÕES AGUDAS DO DIABETES.[on line]

Folha Online. Seção equilíbrio. Intolerância a frutas pode causar hipoglicemia. [on line]

GOMES Mário C.O. Hipoglicemia - a queda de açúcar no sangue. [on line]

LIMA Josivan; MENDONÇA Deise R.B. Como Cuidar de uma Hipoglicemia? [on line]

Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia. Seção Conteúdo Público. O que é Diabetes? [on line]

Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia. Diabetes Mellitus. [on line]

Resenha

Colaboradora: Fabiana Gonçalves Boccia Viscaino *

* Enfermeira e pós-graduanda do curso Saúde e Medicina Geriátrica da Metrocamp

A incontinência urinária no idoso é um fator importantíssimo a qualidade de vida dos idosos, causando constrangimento e isolamento social, além de constituir uma das queixas mais “escondidas” aos geriatras e clínicos gerais. O conhecimento da fisiologia do ato miccional é fundamental para a compreensão e tratamento dos diversos tipos de alterações que causam a incontinência urinária.

A função vesical acontece em duas fases:

Fase de Armazenamento: O armazenamento ocorre quando a bexiga consegue acumular quantidades crescentes de urina no seu interior, sem causar pressão, enquanto os esfíncteres urinários permanecem contraídos, ou seja, acomodação vesical.

O esfíncter externo e os músculos elevadores do ânus servem como suporte para os mecanismos de continência, em permanente estado de contração podem contrair-se ainda mais para impedir a perda de urina sob condições de stress, são inervados pelo plexos sacrais e nervos pudendos.

Fase de esvaziamento:

O ato de conter a urina ocorre voluntariamente, quando a bexiga atinge sua capacidade máxima (350 - 650 ml), os receptores do interior do músculo detrusor emitem sinais aos centros corticais do cérebro para se iniciar a fase de esvaziamento.

O esvaziamento vesical acontece com a estimulação da contração da bexiga associada ao relaxamento esfincteriano e dos músculos elevadores do ânus, permitindo que a bexiga elimine seu conteúdo através de uma inversão desse gradiente de pressão. A uretra se encurta o que diminui a resistência do fluxo, a bexiga libera seu conteúdo sob controle voluntário dependendo diretamente de uma atividade coordenada da uretra e do músculo detrusor.

O reflexo da micção é um reflexo completamente autonômico da medula espinhal, mas pode ser inibido ou facilitado por centros do cérebro.

Controle autonômico - O sistema nervoso autônomo tem importante papel no controle da micção. A parede da bexiga contém densa inervação simpática e parassimpática, ambas atuantes sobe a musculatura lisa (músculo detrusor). Esta musculatura normalmente está relaxada, com exceção da que forma o esfincter interno, normalmente contraída. Essa configuração permite o enchimento gradativo da bexiga com a urina. Esse fenômeno de enchimento é mediado pelo sistema simpático. Veja na figura as estruturas anatomicas e a inervação da região.

O enchimento vai estirando a parede, e termina por ativar os mecanorrecptores aí situados. Então, entra em funcionamento um arco reflexo que envolveo nervo vago e seus núcleos no tronco encefálico. Retornam pelo mesmo nervo vago comandos que resultam na contração da musculatura da bexiga e no relaxamento do esfincter interno (fenômeno mediado pelo sistema parassimpático). Nesse momento a micção fica contida apenas pela contração do esfincter externo, constituído de fibras musculares estriadas sob o comando voluntário exercido por neurônios da ponte (núcleo de Barrington) e motoneurônios da medula sacra.

O núcleo de Barrington recebe informação sensorial sobre o enchimento da bexiga, bem como comandos do prosencéfalo relativo às condições socialmente adequadas para o relaxamento do esfíncter externo. Por tanto, o controle da micção é feito pela ação da medula espinhal, da ponte e do córtex cerebral.

Referência:

Lent R - Cem Bilhões de Neurônios - Conceitos Fundamentais de Neurociência. Editora Ateneu 2001;p.480