Arquivo de 30/ago/2007





30 - ago

Embolia pulmonar nos idosos

Categoria(s): Cardiogeriatria, Emergências, Pneumologia geriátrica

Resenha

Todo sangue venoso que chega ao coração, através da veias cava superior e inferior, percorrem o átrio direito, em seguida o ventrículo direito e atingem os pulmões por meio das artérias pulmonares direita e esquerda e seus ramos.

emboliaA embolia pulmonar (EP) é uma obstrução de uma das artérias pulmonares ou de seus ramos causada por um coágulo sangüíneo ou por outro material levado pelo sistema circulatório como ar (embolia gasosa), gordura (embolia gordurosa), elementos da medula óssea, células tumorais, corpos estranhos ou cimento ortopédico. A trombose venosa profunda (TVP) é responsável por 90% das causas da embolia pulmonar.

A trombose venosa profunda consiste na presença de um trombo em uma veia profunda, obstruindo o fluxo sanguíneo total ou parcialmente, mais as alterações inflamatórias na parede venosa. É divida em duas categorias: trombose venosa da perna, onde o trombo fica confinado nas veias profundas e trombose venosa proximal, onde o trombo se aloja em veias poplítea, femoral ou ilíaca, com pior prognóstico.

Formação do trombo venoso

Os trombos venosos são depósitos intravasculares, compostos de fibrina e hemácias, com um componente variável de plaquetas e leucócitos. Formam-se em regiões de fluxo alterado em grandes seios venosos, em recessos de cúspides valvares, ou em um seguimento exposto a trauma direto. O trombo no período de 7 a 10 dias se adere a parede do vaso onde sofre um processo inflamatório (trombo fixo ou séssil) deixando uma cauda flutuante (trombo móvel). Depois o trombo é invadido por fibroblastos, resultando na cicatrização da parede da veia ou endocárdio (trombo organizado). Os trombos de formação recente e as caudas flutuantes são os “objetos” de maior preocupação aos médicos, pois estes trombos chamados trombos friáveis, têm maior potencial de se desprender do local de formação e migrar (embolizar) para o pulmão.

Os fatores ligados à patogênese de trombose venosa compõem a tríade de Rudolf Virchow em 1856: trauma local na parede da veia, hipercoagulabilidade e estase venosa.

Constituem fatores de risco para a TVP e conseqüente embolia pulmonar: Imobilidade prolongada, politrautizados, grandes cirurgias, obesidade, tabagismo, infarto agudo do miocárdio, insuficiência cardíaca congestiva, hipertensão arterial, o estrogênio, raloxifeno. São considerados fatores predisponentes, a doença inflamatória intestinal, veias varicosas, uso prolongado de cateteres venosos profundos e história de pregressa de TVP.

Diagnóstico

A EP pode apresentar-se com quadro inespecífico porém os sinais e sintomas são: dispnéia, freqüência respiratória maior que 20 rpm, dor torácica, freqüência cardíaca maior que 100 btm, tosse, síncope e hemoptise.

No paciente idoso a EP pode apresentar-se com manifestações incomuns como arritmia, febre baixa persistente, insuficiência cardíaca inexplicável, confusão mental e broncoespasmo.

O diagnóstico diferencial da EP inclui a pneumonia, atelectasia, asma brônquica e dores musculo-esquelética da caixa torácica, espasmo esofagiano, pericardite aguda, pleurite aguda e quadros de ansiedade.

Exames complementares

1- Dosagem Plasmática do d-Dímero – Exame positivo em mais de 90% dos casos, porém não é específico;
2- Gasometria arterial – A hipoxemia com alcalose respiratória, ajuda no fator de usar a oxigenoterapia;
3- Raio X de tórax – pode estar normal. Em pacientes com mais de 70 anos pode-se encontrar: cardiomagalia, congestão pulmonar, derrame pleural e elevação hemidiafragmática. Outras características: oligoemia focal (sinal de Westermark), uma opacidade cuneiforme acima do diafragma (cunha de Hampton);
4- Eletrocardiograma – Inversão de onda T em derivações anteriores V1-V4, o padrão de S1-Q3-T3 é associado com EP;
5- Ecocardiograma- Sobrecarga ventricular direita que ocorre no paciente com EP;
6- Cintigrafia Pulmonar de perfusão e ventilação – Este é o principal exame, porém os resultados são indefinidos, levando a pensar na probabilidade de acordo com a clínica;
7- Angiografia pulmonar – Padrão ouro para o diagnóstico, detecta êmbolos de até 1 a 2mm;
8- Tomografia computadorizada do Tórax – Defini se existe ou não trombo;
9- Angioressonância magnética – utilizado em casos de disfunção renal, pode avaliar a função ventricular direita e esquerda.

Tratamento

Não medicamentoso: Na admissão no hospital o paciente pode usar as meias elásticas de compressão graduada e aparelho externo de compressão; movimentos e a reabilitação podem ser feitos no dia seguinte da cirurgia se for o caso; fisioterapia incluindo arco de movimentar e treinamento de marcha e exercícios isotônicos e isométricos, precoce. Aparelhos de compressão pneumática também são utilizados.

Medicamentoso: heparina não fracionada, as heparinas de baixo peso molecular, a warfarina e os agentes trombolíticos.

Referências:

1-Bukman,Salo;Tromboembolismo Venoso. Tratado de Geriatria e Gerontologia;ed.Guanabara-RJ;cap39,pg.325-337,2002.

2-Rizzatti,EG & Franco, RF. Tratamento da TVP.Medicina Ribeirão Preto,34;269-275,jul/dez 2001 [on line]

3- PALMA,Idemar;Trombose Venosa Profunda,traduzido.portal Sbot [on line]

4-DUQUE,CA.Trombose Venosa Profunda .Rev Angiologia e Cirurgia Vascular, RJ,vol10,2001 [on line]

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