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19 - ago

Pericardite aguda nos idosos

Categoria(s): Cardiogeriatria, DNT, Emergências, Infectologia

Revisão

pericárdioO pericárdio é constituído de uma dupla membrana que envolve o coração. A camada externa, pericárdio parietal, e constituído por uma camada densa de feixes colagenos. A camada interna e formada por uma membrana serosa, pericárdio visceral. Entre estas duas camadas existe uma cavidade virtual, a cavidade do pericárdio, com uma quantidade de líquido apenas o suficiente para umedece-las.

Função do pericárdio

Demonstrou-se que a remoção de camadas pericárdicas, em pacientes que apresentam pericardite constritiva crônica, não acompanha de incapacidade reconhecível, por tanto, sugere-se que o pericárdio não é essencial para a vida.

O pericárdio apresenta certas funções protetoras. Por exemplo, a insuficiência mitral ou tricúspide piora mais rapidamente nos corações sem pericárdio e o edema pulmonar aparece mais facilmente.

O pericárdio ajuda o coração a ocupar a posição funcional ideal, protegendo os pulmões do traumatismo causado pelos batimentos cardíacos.

As pericardites, geralmente, são secundárias a distúrbios no ou próximo ao coração, mas as vezes são produzidos por distúrbios sistêmicos ou por metastases de neoplasias que se localizam em órgãos distantes. A pericardite primária é rara e quase sempre de origem viral.

As diversas etiologias geralmente provocam pericardite aguda, sendo representante da pericardite crônica a formas fúngicas e a tuberculose.

CLÍNICA

A pericardite aguda, geralmente, se manifesta com dor constrictiva, continua que aumenta com a inspiração profunda, rotação do tórax. O alivio ocorre com a posição genu-peitoral que o paciente assume instintivamente, ou seja, fica sentado curvando-se para frente, colocando o peito em direção aos joelhos.

A dor e resultante do atrito entre os folhetos pericárdicos e melhora quando existe acumulo de líquido (derrame pericárdico) e estes folhetos ficam afastados.
Acredita-se que a dor da pericardite urêmica e menos intensa que as demais, as explicações para este fato não são totalmente satisfatórias.

Os outros sintomas cardíacos da pericardite são: dispnéia (falta de ar), taquicardia e tamponamento cardíaco. A pericardite pode apresentar-se com manifestações sistêmicas como febre, dores articulares, fadiga e lesões cutâneas.

O átrio pericárdico é o achado patognomônico, que quando presente fecha do diagnóstico, mas este sinal nem sempre esta presente. Deve ser pesquisado com o paciente em várias posições, ocorrendo muitas vezes a medida que o coração e mobilizado e os folhetos pericárdicos se aproximam.O atrito pericárdico pode ser palpado como um roçar sob a mão do examinador, recebendo o nome de frêmito pericárdico; ou ser auscultado.

Freqüentemente o atrito pericárdico apresenta-se com um ruído curto e rangente, como ” ruído de couro de sapato novo”, audível na sístole e diástole, devendo ser diferenciado de sopro contínuo. A sensibilização da ausculta e feita com a compressão da parte do diafragma do estetoscópio contra a parede torácica.

Devemos ficar atentos a ruídos adventícios que pode falsear a interpretação diagnóstica, como: enfisema subcutâneo ou mediastinal, tremores musculares e movimentos do estetoscópio em pessoas com caquexia.

Os achados propedêuticos do derrame pericárdico dependem da velocidade de formação deste derrame, sendo o grau mais crítico o tamponamento cardíaco.

Diagnóstico

A confirmação diagnóstica da pericardite é feita pelo estudo ecocardiográfica,e punção do saco pericárdico, de onde podemos obter o tipo de derrame e a cultura do germe.

O diagnóstico ecocardiográfico das pericardites se faz pela visualização de líquido preenchendo o saco pericárdico.A pericardite sem derrame e de difícil identificação.

Quantificação dos derrames pericárdicos

A quantificação dos derrames pericárdicos pode ser realizada através da ecocardiografia unidimensional e bidimensional.

Os derrames discretos, inferiores a 300 ml, apresentam uma leve separação das membranas do pericárdio posterior, tanto na sístole como na diástole.A detecção de separação apenas sistólica não pode ser catalogada como derrame, pois pode corresponder a quantidade normal do pericárdio. Com o ecocardiograma bidimensional os derrames discretos são melhor visualizados desde a região subxifóide, onde observa-se a separação das membranas pericárdicas que aumentam durante a sístole.

Os derrames moderados (quantidade de 300 a 500 ml), mostram-se com separação das membranas pericárdicas na região anterior do coração, principalmente durante a fase sistólica. O ecocardiograma bidimensional evidência melhor esta separação desde as posições subxifóide e apical.

Os derrames importantes, com quantidades maiores que 500 ml, apresentam nítida separação das membranas pericárdicas posterior e anterior durante o ciclo cardíaco.

Tipos de líquido do derrame

Transudato – O líquido tipo transudado é encontrado nas pericardites produzidas por inflamações decorrentes da doença reumática, do lúpus eritematoso sistematizado, da esclerodermia, da uremia e de tumores primários ou metastáticos.

Ocasionalmente isola-se os vírus Coxsackie A ou B, adenovirus ou vírus da influenza, vírus ECHO tipo B, da caxumba.Em muitos casos a etiologia permanecerá desconhecida.

Morfologicamente, qualquer que seja o agente causal existe uma reação inflamatória das superfícies epi e pericárdicas, com escasso número de leucócitos polimorfonucleares, linfócitos e histiócitos.
Sendo um fenômeno puramente exsudativo, o derrame forma-se lentamente e, portanto, raramente produz um aumento de pressão suficiente para prejudicar a função cardíaca. Não requer a pericárdiocenteses terapêutica, somente diagnóstica.

Serofibrinosa – Os derrames com características serofibrinosa são os mais freqüentes nas pericardites. As causas mais comuns são a uremia, a febre reumática, o infarto agudo do miocárdio, a irradiação do tórax, o Lúpus e o traumatismo.

Como acontece em todos os exsudados, a fibrina pode ser digerida com resolução do exsudado, ou pode ser organizada. As vezes a organização e as aderências fibrosas levam a obliteração total do saco pericárdico.Esta fibrose produz aderências filamentosas delicadas, é chamada de pericardite adesiva e só raramente dificulta ou restringe a função cardíaca.
Raramente este tipo de pericardite deixa seqüelas graves.

Exsudativo - O derrame tipo exsudativo geralmente ocorre pela presença de bactérias, fungos ou parasitas no processo. Os microorganismos invadem a cavidade pericárdica por extensão direta de inflamações vizinhas tais como empiema pleural, pneumonia lobar, infeções mediastinais, cardiotomia. Ou por invasão através do epicárdio, por contaminação via linfática ou hematogênica.

A evolução, geralmente, e para organização do processo, com conseqüente pericardite constritiva, requerendo a decorticação do pericárdio, que e feita em centro cirúrgico.

Hemorrágico – A pericardite hemorrágica consiste em uma exsudação de sangue misturado com fibrina e pus. Geralmente resulta de processo tuberculoso ou do comprometimento neoplásico do pericárdico, geralmente, relacionado com melanomas, linfomas, leucemias, carcinomas pulmonares ou mamários. Clinicamente, comporta-se como pericardite supurativa, evoluindo para a resolução ou a organização, com ou sem calcificação. A caseação dentro do saco pericárdico e, até prova em contrário, de origem tuberculosa.

A pericardite caseosa é o antecedente mais freqüente de pericardite constritiva crônica.

Tratamento – O tratamento da pericardite depende do diagnóstico etiológico.

Referências:

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