Resenha

Colaboradora : Sandra Chiavegato Perossi

* Fisioterapêuta, especializada no método Pilates, Pós-graduanda do Curso Saúde e Medicina Geriátrica - METROCAMP

Na fase inicial, enquanto a osteoporose é assintomática, a abordagem clínica é feita pela investigação dos fatores de risco. O diagnóstico deve ser suspeitado quando o indivíduo apresenta, pelo menos, três fatores de risco.

À medida que aumenta a perda óssea relativa à idade, a densidade óssea diminui, alcançando o limiar de fratura e, em conseqüência, os doentes com menor massa óssea terão maior tendência à fratura. A seqüência patogênica neste tipo de osteoporose envolve dois elementos fundamentais: diminuição de formação óssea por provável deficiência osteoblástica, e maior atividade paratiroideana conseqüente a menor absorção de cálcio por deficiência renal na formação de vitamina D.

A incidência e prevalência da osteoporose e fraturas aumentam com a idade. Aproximadamente 15% dos adultos jovens têm osteopenia e 0,6%, osteoporose. A osteoporose é tão comum quanto outras doenças, como a hipertensão arterial, o diabetes mellitus e a hipercolesterolemia. O risco de uma mulher apresentar fratura é maior do que o risco de apresentar câncer de mama e/ou útero. A osteoporose pode acometer homens e mulheres. Em média, um em cada quatro mulheres após os 50 anos de idade tem osteoporose, comparados com um em cada oito homens na mesma faixa etária.
Diversos autores estimaram que, aproximadamente, 32% das mulheres e 17% dos homens, que viverem até os 80 anos de idade, terão fratura de fêmur.

Tratamento medicamentoso

Uma esquematização didática que pode auxiliar na terapêutica deve incluir os seguintes estados de atividade metabólica:

1. Aumento global da atividade óssea, caracterizada por elevação da fosfatase alcalina e da excreção urinária de hidroxiprolina; o aumento da excreção urinária de AMP-c auxiliará na caracterização de atividade paratireoideana aumentada;

2. Elevação predominante da reabsorção óssea, avaliada por excreção urinária aumentada de hidroxiprolina;

3. Deficiência de mineralização, caracterizada por elevação da fosfatase alcalina e baixa excreção urinária de cálcio e hidroxiprolina;

4. Inatividade óssea, quando todos os índices de formação e reabsorção estiverem dentro dos limites da normalidade.

1. Terapia de reposição hormonal

O metabolismo ósseo é particularmente afetado pela falência hormonal que se instala com a menopausa. Nessa ocasião, a quantidade de osso reabsorvida aumenta agudamente, enquanto a quantidade de osso formado aumenta moderadamente.
A terapia de reposição hormonal é a principal forma de prevenção e uma das formas de tratamento da osteoporose pós-menopausa. Possui fortes evidências quanto à segurança e à eficácia, tanto para aumento da massa óssea e redução do número de fraturas quanto pelos efeitos sistêmicos protetores (redução dos níveis de colesterol, prevenção de enfermidades cardiovasculares, da doença de Alzheimer e do câncer de cólon).

A limitação à terapia estrogênica tem sido o risco de desenvolvimento de câncer de mama e de endométrio.

Devido a esses diversos posicionamentos, muitos oncologistas e ginecologistas preferem tratar os sintomas da menopausa nessas mulheres com fitoestrogênios e tibolona e utilizar outras medicações para minimizar os efeitos deletérios da privação estrogênica em outros tecidos, tais como bisfosfonatos para massa óssea e prevenção de fraturas, estatinas para o perfil lipídico e anti-hipertensivos e/ou antiagregantes plaquetários para melhor proteção cardiovascular.

2. Bisfosfonatos

Os bisfosfonatos são análogos ao pirofosfato e atuam inibindo a reabsorção óssea, por meio da absorção da droga à matriz óssea. A cadeia lateral determina a maior ou menor capacidade dos bisfosfonatos inibir a ação dos osteoclastos, sem inibir a mineralização óssea. São empregados, predominantemente, no tratamento da doença de Paget, hipercalcemia maligna e na prevenção e tratamento da osteoporose e no tratamento da osteoporose induzida pelos corticosteróides.

Os derivados dos aminobisfosfonatos (alendronato, pamidronato e risedronato) parecem conferir alta potência, sem aumentar os efeitos sobre a mineralização óssea ou alterar sua afinidade pela hidroxiapatita.

A principal limitação para o uso dos bisfosfonatos é a sua má absorção intestinal (0,7% a 10% da dose oral). A absorção intestinal ocorre, principalmente, no intestino delgado e piora com a presença de alimentos ingeridos concomitantemente. Por isso, sua ingestão deve ser realizada em jejum ou duas horas longe das refeições. De 20% a 50% dos bisfosfonatos absorvidos ligam-se aos ossos, o restante é rapidamente excretado na urina.

Embora a meia-vida dos bisfosfonatos seja pequena, o tempo de permanência no organismo e nos ossos é longo, podendo durar dez ou mais anos, dependendo do tempo de remodelação do tecido ósseo.

O alendronato pode ser usado na dose de 5 mg/dia para prevenção da osteoporose e de 10 mg/diariamente ou 70 mg uma vez por semana para o tratamento da osteoporose.

O risedronato foi aprovado para prevenção e tratamento da osteoporose na dose de 5 mg/dia. Na doença de Paget, a dose preconizada do alendronato e do risedronato é de 40 e 30 mg/dia, respectivamente.

O pamidronato pode ser utilizado para o tratamento da hipercalcemia e da doença de Paget na dose de 60 mg por infusão endovenosa, divididos em duas tomadas, com intervalos de uma semana.

A revisão da literatura sugere que todos os bisfosfonatos utilizados no tratamento de osteoporose, independentemente da via e do modo de administração, aumentaram significativamente a densidade óssea e reduziram a incidência de fraturas em torno de 50%. Poucos efeitos colaterais têm sido descritos com o uso dos bisfosfonatos, sendo a intolerância gastrointestinal o sintoma mais relatado. A injeção rápida de grandes quantidades de bisfosfonatos pode precipitar falência renal aguda, erupção cutânea, cefaléia e febre transitória. O risco de defeitos de mineralização observados com o etidronato é quase ausente com o uso dos aminobisfosfonatos.

3. Calcitonina

A calcitonina é um regulador endógeno da homeostase de cálcio, que age, principalmente, no osso e tem como seu principal efeito biológico a inibição da reabsorção óssea pelos osteoclastos, por meio da ligação com receptores específicos. Além de seu efeito metabólico sobre o osso, a calcitonina tem efeito analgésico significativo, podendo ser utilizada no alívio da dor associada as fraturas por osteoporose, metástases ou neoplasias ósseas, doença de Paget, algoneurodistrofia e pancreatite aguda.

O mecanismo de alívio da dor não é conhecido, mas algumas explicações têm sido aventadas, tais como aumento dos níveis de b-endorfinas circulantes; interferência com o fluxo de cálcio na membrana neuronal, particularmente, em nível central; inibição da síntese da PGE2 e ação direta nos receptores do sistema nervoso central. A dose recomendada para o tratamento da osteoporose é de 200 UI/dia. Também pode ser usada para o tratamento da síndrome complexa de dor regional.

Alguns pacientes se tornam resistentes à ação da calcitonina com o tratamento a longo prazo, sendo reconhecida a formação de anticorpos neutralizantes em um grande número de pacientes. Entretanto, os títulos de anticorpos não são acompanhados de diminuição na eficácia. A resistência pode ocorrer mesmo na ausência de anticorpos e alguns pacientes apresentam boa resposta com o uso de calcitonina mesmo na presença desses anticorpos. Os principais efeitos colaterais são náuseas, vômitos, calor e vermelhidão facial. A aplicação do fármaco por via nasal melhorou sensivelmente a tolerância e a aceitação do tratamento com calcitonina pelos pacientes.

4. Moduladores seletivos do receptor de estrogênio

O raloxifeno é o mais moderno modulador seletivo do receptor de estrogênio (Selective oestrogen receptor modulators - SERM) e possui propriedades estrogênica e antiestrogênica, dependendo do tecido em foco. Assim, no sistema ósseo e cardiovascular possuem ação estrogênica, enquanto na mama e no endométrio, ação antiestrogênica.

Utilizada habitualmente na dose de 60 mg/dia, no tecido ósseo, atua ativando o gene que codifica o fator de transformação b, o qual junto com outras citocinas induzem a diferenciação de osteoblastos e estes por sua vez, inibem e encurtam a vida média dos osteoclastos. Está indicado para o tratamento da osteoporose. Os principais efeitos colaterais são náuseas, vômitos, tromboflebite, fenômenos tromboembólicos, acentuação dos sintomas da menopausa (fogachos) e cefaléia.

5. Cálcio e Vitamina D

O cálcio reduz a perda óssea em idosos, principalmente no sexo feminino. Alguns estudos sugeriram redução na incidência de fraturas em pacientes que receberam suplementação de cálcio, porém os dados são insuficientes para uma conclusão definitiva.

Geralmente o cálcio é prescrito na dose diária de 500 mg a 1.000 mg, associado a 400 UI a 800 UI de vitamina D. A administração conjunta de cálcio e vitamina D, durante três anos, determinou redução de 27% na incidência de fraturas em idosos institucionalizados com média de idade de 84 anos.

O cálcio tem papel fundamental na manutenção da integridade estrutural do esqueleto, pois confere maior resistência mecânica ao impacto. De modo geral, a redução da massa óssea é resultante da baixa aquisição óssea durante o crescimento ou do aumento da perda óssea durante a vida adulta, em especial após a menopausa. Na maioria dos estudos, a baixa ingestão de cálcio não limita o crescimento longitudinal ou transversal do osso. No entanto, dietas pobres desse nutriente resultam em osso com menor e mais fina espessura cortical e trabecular.

Baseando-se na compreensão dos ciclos de modelação (aumentar a síntese da matriz) e de remodelação (reduzir a degradação da matriz) óssea, concluiu-se que o simples aumento da ingestão de cálcio não é suficiente para influenciar sobre a massa óssea. Evidências histológicas mostram que a osteoporose não resulta apenas do excesso de tecido não mineralizado (matriz protéica osteóide), mas sim da menor quantidade de osso normalmente mineralizado. Assim, a oferta adequada desse elemento não é suficiente para impedir o desenvolvimento da osteoporose, uma vez que outros fatores também estão envolvidos na fisiopatologia, predominantemente o aumento da reabsorção e/ ou diminuição da formação óssea.

As principais fontes alimentares de cálcio provêm do leite e seus derivados, com exceção da manteiga e do creme de leite. Na ausência dos produtos lácteos dificilmente se conseguirá atingir as quantidades recomendadas, pois as outras fontes são relativamente pobres neste elemento. Outros produtos ricos em cálcio são os vegetais como espinafre, agrião, brócolis e couve.

A vitamina D é essencial para otimizar a absorção intestinal de cálcio - transporte ativo. Para a síntese da vitamina D é necessária a integridade de diversos passos metabólicos Homens e mulheres na pré-menopausa devem receber suplementação de 200 a 400 UI/dia, quando a exposição solar for menor do que 15 minutos. Mulheres após a menopausa, sem terapia de reposição hormonal, adultos com doenças crônicas, ou em uso de corticosteróides, e idosos devem receber 400 a 800UI/ dia de calciferol (metabólito inativo) ou de 0,25 a 0,5 mg/ dia de calcitriol (metabólito ativo).

Se o calciferol for aviado, recomenda-se fazê-lo em cápsulas gelatinosas e escuras. O frasco também deve ser escuro, devido ao risco de conversão pelos raios ultravioleta.

Referências:

1. Carvalho Filho, E.T.;Papaléo Neto, M. – Geriatria: Fundamentos, Clinica e Terapêutica –2. edição - Ed. Atheneu – São Paulo, SP, 2006.

2. Fernandes, C. E. e col. – Osteoporose: Como diagnosticar e tratar - Revista: Revista Brasileira de Medicina – Edição: Dez 00 V 57 N 12 – Osteoporose - [on line]
3. Frontera, W.R.; Dawson, D.M.; Slovik, D.M. – Exercício Físico e Reabilitação – Artmed – Porto alegre, RS, 1999.

4. Pinheiro, M.M.; Szejnfeld, V.L. - Osteoporose: noções gerais e epidemiologia – Revista: Sinopse em Reumatologia - Edição: Out 01 A 3 N 4 - [on line]

5. Pinheiro, M.M.; Szejnfeld, V.L. - Osteoporose: quadro clínico, qualidade de vida e diagnóstico - Revista: Sinopse em Reumatologia - Edição: Out 01 A 3 N 4 - [on line]

6. Pinheiro, M.M.; Szejnfeld - Tratamento da osteoporose - Revista: Sinopse em Reumatologia - Edição: Out 01 A 3 N 4 - [on line]